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Enseñanza de la Radiología Intervencionista

Una forma diferente de hacerlo

De Gregorio MA, Sierre, Urbano J, Ciampi-Dopazo JJ, 
Abadal JM, Mendez S, Bherens G, Serrano-Casorrán C, 
Bonastre C, Bernal R, Cho KJ, Guirola JA

Desde los informes de 2003 de Baum et al. [1], la Radiología Intervencionista (IR) ha evolucionado para tratar una variedad de trastornos mediante procedimientos mínimamente invasivos y la selección de equipos y dispositivos adecuados. Tradicionalmente, la docencia en IR se ha practicado “desde un profesor experto hasta un alumno con ganas de aprender” dentro de los Servicios de Radiodiagnóstico. Sin embargo, cuando un residente de Radiología está interesado en aprender o trabajar en RI, el modelo pedagógico más comúnmente utilizado tiene una relación centrada en el maestro y el aprendiz. Según este modelo, los conocimientos y habilidades se transmiten del profesor al alumno. Sin embargo, este conocimiento es competitivo e individualista. En 2009, la RI obtuvo el reconocimiento en Europa como una especialidad distinta dentro de la Radiología por parte de la Unión Europea de Médicos Especialistas (UEMS). [2] A pesar de los muchos esfuerzos de las Sociedades Nacionales de RI para establecer la RI como una subespecialidad dentro de la Radiología o incluso como una verdadera especialidad independiente, pocos países han tenido éxito [3,4].

Hasta la aparición del currículum y plan de estudios europeo de Radiología Intervencionista CIRSE en 2013 [5] no había unas directrices europeas definidas para un programa de RI en cuanto al contenido teórico. Desde 2010, el European Board of Interventional Radiology (EBIR) constituye un excelente intento creciente de evaluación voluntaria de los radiólogos intervencionistas europeos [3,5-9].

No existen datos exactos sobre la implantación del plan de estudios y plan de estudios CIRSE IR en todos y cada uno de los países que se integran en CIRSE. Es un dato objetivo el creciente interés por este programa CIRSE ya que se examinaron 2925 y solo se aprobaron 989.

En consecuencia, ha habido esfuerzos paralelos en muchos países europeos para obtener el reconocimiento de RI como una especialidad diferente dentro de la Radiología, sin embargo, estos esfuerzos no han sido promovidos por CIRSE sino más bien defendido por miembros relevantes de CIRSE a título individual. Por el contrario, en cuanto a la formación, evaluación y certificación de los radiólogos intervencionistas en sus países, CIRSE ha desarrollado reglamentos generales, normas, guías de trabajo además de lo ya mencionado [6] pero no se ha expresado en relación a la necesidad de establecer Sociedades de RI o sobre programas mínimos de formación o, por supuesto, sistemas de control y evaluación del conocimiento.

Cada país ha desarrollado sus programas de formación, incluso en algunos países cada hospital o servicio ha llevado a cabo su propio programa de acuerdo con sus necesidades específicas.

Los modelos físicos y, más recientemente, los simuladores médicos analógicos y digitales se han utilizado con éxito para la enseñanza práctica de técnicas intervencionistas [10,11]. Sin embargo, esta tecnología es costosa y su papel en el entrenamiento de IR no ha sido validado [12]. Se ha demostrado que la enseñanza de IR utilizando modelos de animales vivos es un método simple y eficaz para enseñar la mayoría de las técnicas de intervención [13,14].

En 2004, la Universidad de Zaragoza (UNIZAR) colaboró con la Facultad de Veterinaria de la Universidad de Zaragoza para poner en marcha un Máster Universitario (MDC) en Radiología Intervencionista Vascular y no Vascular con contenidos teóricos y prácticos para dotar al alumno Conocimientos y habilidades en Radiología Intervencionista. Se enseñaron destrezas y habilidades en el simulador y modelos de animales vivos. Se presenta el diseño y objetivos de la Maestría en Enseñanza de Radiología Intervencionista Vascular y No Vascular con los programas, docentes y estudiantes participantes y evaluación de resultados [15].

Material y Métodos

En enero de 2004, el Grupo de Investigación en Técnicas Mínimamente Invasivas (GITMI) solicitó a la Universidad de Zaragoza (UNIZAR) la organización de un Máster Universitario (MDC) en Radiología Intervencionista Vascular y no Vascular (1983B -21). Según UNIZAR, los Másteres Universitarios (MDC) constituyen un modelo educativo más ágil, diverso y versátil que permite concretamente completar aquellos campos de conocimiento que los estudios oficiales no contemplan. La propuesta de GITMI cumplió con estos objetivos y por ello, la Junta de Gobierno de UNIZAR aprobó la propuesta en junio de 2004 (Código Z1688 2004-05 y Documento de Aprobación) y durante el curso 2005-2006 se realizó la primera edición del MDC. El idioma oficial del MDC es el español y está avalado por las Sociedades SERVEI (Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista) y SIDI (Sociedad Iberoamericana de Intervencionismo). Se cuenta con apoyo y colaboración de la Industria en la organización del MDC aportando en apoyo técnico y traslado de materiales.

Dirección y cuerpo docente del MDC

Según la normativa de UNIZAR, director del MDC debe ser un profesor titular de UNIZAR y el claustro puede estar integrado por profesores de la propia universidad, de otras universidades (nacionales o internacionales), o profesionales de prestigio con práctica en Radiología Intervencionista Vascular y No Vascular. El Departamento de Radiología y Medicina Física de la UNIZAR cumple una función garante y organizativa del MDC con una secretaría contratada a tiempo completo y exclusivamente a cargo del MDC, dependiente de la propia Universidad, a cargo del propio estudio existe también la figura de Profesor Asociado (Tiempo de 6 horas (P6)) con responsabilidades en la organización y coordinación docente del MDC junto con el director del MDC. Todos los docentes son evaluados mediante encuesta anónima al final del curso.

Estudiantes del Máster Universitario

Los criterios de selección para la admisión al MDC fueron establecidos por la Dirección del MDC, el Profesor Asociado y la facultad. Se valoraron como méritos preferentes para estar en posesión del título de algunas especialidades: Radiología, Cirugía General y Cirugía Vascular un número mínimo de 12 y un máximo de 20 por edición con el título de Licenciado en Medicina y Cirugía. El Curriculum Vitae (CV) y la entrevista personal completaron los elementos de juicio para la selección del estudiante.

Programa MDC

Los estudios propios en UNIZAR (MDC) deben tener una extensión mínima de 60 créditos ECTS, nunca será inferior a un año académico (1 año) y es necesario realizar un trabajo final de Máster para obtener el título. El plan de estudios aprobado también por el Departamento Universitario y el Consejo de Gobierno de la Universidad presentaba una modalidad semipresencial, compuesta por 4 módulos teóricos obligatorios de 32 créditos ECTS, 4 seminarios de formación práctica presencial obligatorios dotados de 20 créditos ECTS, un mes de rotación en un servicio de Radiología Intervencionista (RI) en cualquiera de los hospitales acreditados con una evaluación de 8 créditos ECTS y un trabajo final MDC con 2 créditos.

Enseñanza teórica

Los módulos teóricos se imparten a través de la plataforma digital Moodle II de UNIZAR, (https://moodle.unizar.es/add/) subiendo el contenido teórico de forma progresiva y programada a lo largo del curso. Hay un tutor científico que resuelve dudas y facilita la comprensión. El tutor estimula la participación de los alumnos en los foros didácticos. Al final de cada módulo el alumno realiza una autoevaluación que permite la adquisición de créditos ECTS. El programa de contenidos docentes está adaptado al Plan de Estudios de CIRSE. Si no se supera la evaluación, se puede repetir a los 15 días en la misma plataforma digital.

Enseñanza práctica

La docencia práctica se realiza en el laboratorio GITMI de la Escuela de Veterinaria UNIZAR (Zaragoza) equipado con 3 brazos de Rayos C modo M y generadores de ultrasonido Doppler, radiofrecuencia, láser y microondas IVUS (ultrasonido intravascular). Se realiza en modelos animales y simuladores según la técnica, divididos en grupos de 4-6 alumnos, supervisados por un profesor experto en RI. La duración de los seminarios es de 12-15 días, dos veces al año (enero-septiembre). Al final de cada módulo práctico se realiza una evaluación que es imprescindible superar. El objetivo de estos módulos prácticos es que todos los alumnos se formen en las técnicas básicas y más comunes de la Radiología Intervencionista.

Rotación por servicios de RI acreditados

El alumno deberá realizar una rotación obligatoria de un mes por un servicio de Radiología Intervencionista. La selección del centro de estancia la realiza el propio alumn, en base a la predilección del perfil hospitalario, ya la proximidad geográfica con la aprobación del tutor del MDC. Los gerentes o directores de los servicios de Radiología Intervencionista de los hospitales seleccionados conocen el programa MDC. La evaluación para la superación de los créditos la otorga el director o jefe del Servicio de Rotación.

Trabajo fin de Master

Los temas del proyecto final del MDC son elegidos por el estudiante con la ayuda del tutor de una lista de 40 temas que se seleccionan cada curso. La evaluación y adecuación del proyecto final del MDC la realiza el director y los profesores del MDC (máximo 2 créditos).

Registro y otra información

El plazo de inscripción se realiza entre septiembre y principios de octubre. El curso comienza oficialmente entre el 11 y el 15 de octubre. El costo del estudio en sí lo marca y aprueba de mutuo acuerdo la Junta de Gobierno de UNIZAR con la dirección del MDC. Con el fin de conocer la situación actual de los alumnos, la Dirección del MDC se puso en contacto con los alumnos para reevaluar el MDC y conocer sus salidas profesionales.

Resultados

De 2005 a 2022 se realizaron 17 ediciones del MDC de manera ininterrumpida. Se matricularon 206 alumnos de 18 nacionalidades con una media de alumnos por curso de 12,1 (rango 11-16). El mayor número de estudiantes eran de España (40,2%). Todos los estudiantes tenían títulos de medicina. Las especialidades médicas de los 116 estudiantes fueron radiología (56,3%), cirugía general (20,3%), cirugía vascular (7,2%) y otras (16,0%).

Las encuestas de satisfacción realizadas de forma anónima después de cada módulo teórico y práctico mostraron un alto nivel de satisfacción 9,2/10 (9,2 en una escala de calificación de 1-10). Asimismo, la encuesta obligatoria UNIZAR, también anónima, realizada al finalizar el MDC, resultó altamente satisfactoria 9,7/ 10. La encuesta enviada antes de la redacción de este artículo a través de WhatsApp a los 206 alumnos de MP fue respondida por 175 (84,9%) los estudiantes respondieron calificando el grado de satisfacción con una media de 9,0 en una escala de valoración del 1-10 y con el grado de utilidad para la formación con una media de 9,3 en una escala de valoración del 1-10).

Personal docente y apoyo a docencia

El equipo docente estuvo compuesto por el director de MDC (Profesor titular de Radiología y jefe de Radiología Intervencionista del HCU Lozano Blesa), y un profesor asociado médico Radiólogo Intervencionista, dos coordinadores administrativos de la Universidad de Zaragoza y cinco profesores de Veterinaria Técnicos de medicina, enfermería y radiología.

Profesores del Master

Los contenidos teóricos y prácticos han sido impartidos por 94 profesores de España y fuera de España: 68% de la Sociedad Española (SERVEI), 20% de Latinoamérica (SIDI), 8% de Norteamérica (SIDI, SIR) y 4% de Europa (CIRSE).

Al finalizar los cursos prácticos, los docentes fueron evaluados por los estudiantes (según normativa UNIZAR a través de una encuesta manejada por la propia universidad). La encuesta fue respondida por 154 estudiantes (74,6%). Se pidieron cuatro puntos en relación al docente y su enseñanza.

Título obtenido

La finalización del MP con la obtención de todos los créditos teóricos y prácticos así como los de la rotación hospitalaria y Trabajo de Fin de Máster da derecho a obtener un certificado firmado por el Rector de la Universidad de Zaragoza en el que consta el número de módulos y créditos.

Discusión

En las últimas décadas hemos asistido a un gran desarrollo de las técnicas relacionadas con la Radiología Intervencionista [3]. Nuevos y sofisticados procedimientos han surgido de la noche a la mañana y en muchas ocasiones son sencillos en su concepto y ejecución, pero en otras requieren de una importante curva de aprendizaje. La capacitación y la certificación para la instrucción en Radiología Intervencionista (IR) varían según el país [16]. Hay países como EE. UU. y Canadá donde la IR es reconocida como una especialidad independiente y tiene programas de enseñanza bien estructurados y definidos.

Contenido de enseñanza

Los profesores del Máster elaboraron un libro con todos los contenidos intervencionistas recogidos en 600 páginas con más de 500 ilustraciones a todo color, cuadros sinópticos y recomendaciones prácticas. Este libro se entrega en PDF a los estudiantes como material didáctico. Puede comprarse en www.gitmi.es/tienda.

Sin embargo, en la mayoría de los demás países, la RI depende directamente de la Radiología Diagnóstica (DR) y de la enseñanza específica de la Radiología. La RI debe ajustarse a los alineamientos y programas del RD. En 2014, los intervencionistas europeos proclamaron que “había llegado el momento de la especialidad de RI” [3,4,16] coincidiendo con el reconocimiento de la RI por parte de la UEMS como especialidad diferenciada.

CIRSE ha desarrollado un plan de estudios con los conocimientos teóricos recomendados para radiólogos intervencionistas, que naturalmente es obligatorio en muy pocos países. La certificación de estos conocimientos se realiza en el examen EBIR [5,6], que no es obligatorio y que pocos sistemas sanitarios exigen en sus países, aunque cada día son más los radiólogos intervencionistas europeos que intentan superarlo [9].

El conocimiento teórico es fundamental en cualquier tarea médica, también en RI, las bases clínicas, fisiopatológicas y alternativas terapéuticas de la patología a tratar cobran cada día más importancia. Sin embargo, en RI, como en cirugía, las habilidades son esenciales. Para adquirir estas habilidades es necesario practicarlas y existen muchos modelos [17-20] .

La forma clásica de enseñanza directamente del profesor al alumno en pacientes se ha utilizado y se sigue utilizando de forma muy extendida.

La enseñanza maestro-aprendiz sobre el paciente presenta importantes limitaciones ya que requiere de la supervisión y presencia de un experto, se incrementa el tiempo de intervención e irradiación, los resultados finales pueden no ser totalmente satisfactorios o incluso pueden presentarse complicaciones, lo que aumenta el costo del procedimiento, además de las consideraciones éticas y del marco médico legal adverso. Es difícil explicarle al paciente un resultado subóptimo y más difícil aún una complicación [10,21].

Existen otras formas de aprender y enseñar las habilidades necesarias para un radiólogo intervencionista, como modelos cadavéricos, mecánicos, computacionales, simuladores de realidad virtual y simuladores fantasma [17-19,22].

Durante varios años se han realizado estudios que han demostrado que el entrenamiento basado en simuladores puede ser importante para los radiólogos intervencionistas [22,23]. Los autores señalan entre los beneficios que los aprendices pueden aprender gestos y trucos básicos fuera del quirófano intervencionista sin peligro para el paciente. Otras ventajas son la disponibilidad en cualquier momento y que no importa el nivel del aprendiz. Por supuesto, los simuladores no están exentos de limitaciones y problemas: el alto coste económico y el difícil mantenimiento (circunstancias que aumentan con la complejidad del simulador). Otro problema es la fidelidad ya que existen muchos procedimientos intervencionistas y cada uno puede ser diferente del otro. Muchos de los simuladores actuales no reflejan con precisión el procedimiento real, lo que limita su efectividad [17].

CIRSE y SIR han desarrollado conjuntamente un plan estratégico para la enseñanza práctica del RI Joint Medical Simulation Task Force (JMST) [21]. Su opinión es una apuesta por la simulación como modelo de enseñanza y basan el éxito de estos programas en apoyar el desarrollo de la simulación, su validación, aplicación y difusión. Es sin duda un programa ambicioso que requiere mucho esfuerzo y dedicación por parte de las sociedades europeas y americanas, sobre todo de las sociedades de Radiología Intervencionista de cada país, con un elevado coste económico. Para que un sistema de enseñanza práctica sea posible, debe estar validado y supervisado por las sociedades médicas europeas y americanas de la especialidad. También es fundamental involucrar a las autoridades sanitarias de los países y de la industria [16,24].

Mientras no se difunda y universalice un programa práctico similar al teórico (Syllabus). Nuestro sistema de enseñanza que se imparte en la OUM de la Universidad de Zaragoza, aunque básicamente utiliza modelos animales, también utiliza simuladores de realidad virtual. Los alumnos, combinado con el contenido teórico, realizan prácticas durante un mes en el laboratorio de animales con modelos que simulan procedimientos vasculares y no vasculares. El tutor (radiólogo intervencionista) organiza, regula y programa la práctica de 90 minutos para cada cuatro alumnos. Las prácticas se organizan en cuatro grupos de 3-4 alumnos (dos grupos permanecen en el laboratorio de animales) un grupo trabaja con simuladores, modelos tridimensionales o computacionales y el cuarto grupo presenta casos clínicos que comentan profesor y alumnos. El programa MDC es discutible ya que solo está validado por algún autor [13] y nuestra experiencia con encuestas y resultados de nuestros alumnos. Por otro lado se utilizan seres vivos, lo que puede plantear ciertos problemas éticos. No obstante, los animales son tratados como pacientes y las intervenciones son dirigidas por veterinarios que se encargan de la anestesia general en todo momento. Las prácticas reciben la aprobación de la Comisión de Ética Animal de la Universidad. El primer día, los alumnos reciben una charla sobre buena ética y trato animal por parte de un veterinario.

En conclusión, la enseñanza de una especialidad con prácticas invasivas como las RI requiere de diferentes modalidades didácticas, donde las actividades prácticas tienen un papel más importante. La enseñanza con animales, tal como se desarrolla en el Master UNIZAR, es una modalidad diferente, que ha demostrado a lo largo del tiempo ser efectiva en su propósito didáctico, como se refleja en la evolución profesional de los alumnos que cumplieron su programa. En el futuro, la integración de este tipo de programas con otros más tradicionales puede convertirse en la forma en que se pueda desarrollar esta especialidad, particularmente para aquellos médicos (estudiantes) que no cuentan con programas oficiales de formación en sus respectivos países.

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