RI y fecundación asistida

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Ruiz-Villaverde G², Ciampi-Dopazo JJ², 
Navarro-Vergara P², Fontes-Jiménez J¹,
Pardo-Moreno P²

¹ Servicio de Ginecología y Obstetricia. 
² Unidad de Radiología Intervencionista del Hospital Universitario Virgen 
  de las Nieves (Granada)

El Servicio de Ginecología (Unidad de reproducción asistida) del hospital presenta a la Unidad de Radiología Intervencionista el caso de una mujer de 42 años, de origen pakistaní, sin ningún antecedente personal ni familiar reseñable, que había consultado esterilidad primaria. En su país de origen le habían practicado dos ciclos de fecundación in vitro (FIV) con abortos recurrentes por posible factor tubárico y edad sobreañadida.

En los exámenes complementarios realizados por ecografía transvaginal se detecta la formación de un hidrosalpinx izquierdo (HS), por lo que fue sometida a salpinguectomía.

Tras un nuevo intento fallido de FIV, desarrolla un hidrosalpinx derecho, por lo que se nos plantea la alternativa de poder realizar un bloqueo mediante la embolización con coil de la trompa afecta.

Tras valorar el caso en sesión multidisciplinar se opta por la embolización tubárica mediante la implantación de coil en localización proximal, atendiendo a criterios de riesgo quirúrgico, dado que la paciente fue sometida a salpinguectomía previa, y a criterios de eficiencia y efectividad, disminuyendo la demora para la realización de la técnica de reproducción asistida, ocasionada por la cirugía y la consecuente reducción de costes asociados. Con esta alternativa se pretende ganar en tiempo reduciendo riesgos.

Se desestiman otras técnicas de bloqueo sin salpinguectomía, tales como bloqueo tubárico histeroscópico con Essure® (oclusor de trompas uterinas) o Adiana (método de esterilización histeroscópica mediante radiofrecuencia), que en la actualidad no se encuentran disponibles en el hospital.

Se programa a la paciente para el procedimiento, teniendo que suspenderlo hasta en dos ocasiones por presentar analítica PCR para COVID positiva.

Finalmente, y tras negativizar, se programa la intervención bajo sedación anestésica.

Intervención

  1. Se realiza histerosalpingografía tras canalizar el cuello uterino, con cánula de inyección 7 Fr coaxial, introduciendo contraste yodado (Figura 1), que pone de manifiesto hidrosalpinx derecho y salpinguectomía izquierda. Esta técnica es la habitual para la realización de histerosalpingografía en nuestro centro.
  2. Empleando microcatéter Progreat 2.7 Fr ® con su microguía correspondiente, se canaliza trompa derecha. El microcatéter se introduce a través de la cánula de 7 French, la cual sirve tanto de introductor como de soporte (Figura 2).
  3. Procediendo a colocación de coil de largaje controlado (Ruby soft coil® de 2 mm x1 cm; Penumbra- Alameda, California, EEUU) para su oclusión, con adecuado resultado morfológico tras control fluoroscópico (Figura 3-4).
  4. Procedimiento, sin complicaciones inmediatas. Al mes se realiza control radiológico, evidenciando coils en posición similar a la colocación inicial (Figura 5), y el control ecográfico denota ausencia de hidrosalpinx ni otros hallazgos patológicos en cavidad, lo cual permitirá indicar FIV con mayores probabilidades de éxito. Se pauta cita para FIV.

Discusión

La infertilidad tubárica es una indicación para FIV. El mecanismo por el cual el hidrosalpinx (HS) impide la implantación del embrión aún está poco claro, aunque varios estudios sugieren que el fluido producido por este mismo ocasiona “envenenamiento del embrión” y altera la secreción de citoquinas fundamentales para la interacción del embrión con endometrio. El tratamiento del HS, es fundamental antes de plantear la fertilización in vitro, esto incluye salpinguectomía y oclusión tubárica. La laparoscopia, podría aumentar el riesgo de adherencias pélvicas. En años recientes el uso del Essure® (Laboratorios Bayern), como una alternativa a la ligadura quirúrgica, consistente en un muelle de Nitinol, una aleación de níquel y titanio, con un corazón de fibras de polímero PET (polietilén tereftalano), diseñado para ser colocado en el interior de las trompas y provocar una oclusión de las mismas por fibrosis; esto es por la creación de una especie de tejido cicatricial en las trompas que acaba ocluyéndolas tal y como lo haría la cirugía clásica. Actualmente Essure®, lleva 4 años retirado del mercado por efectos secundarios relacionados con dolor pélvico crónico y sangrado.

Quizás el método más cómodo, sencillo y sin necesidad de anestesia general, es bloquear las trompas de Falopio empleando coils, descrita esta técnica en la década de los 90. Los coils de platino se adhieren al epitelio velloso de la porción proximal de la trompa, condicionando un cambio del microambiente, que permitirá la implantación del embrión. La razón de tratar el HS antes de realizar fertilización in vitro, se debe a que las secreciones producidas por este, afectarán las fases iniciales de la implantación del embrión.

Algunos estudios afirman, que la implantación de coils fibrados reduce los costes, complicaciones y fallos de la cirugía. El sitio ideal para la embolización es dejar el coil entre la porción intersticial y el istmo de la trompa, en el caso del hidrosalpinx estos segmentos se encuentran engrosados y podrían tener un diámetro superior a 2 mm. La punta del coil se debe colocar a los 2 cm. de la apertura de la trompa y ser muy cuidadoso en la liberación para evitar la perforación, siendo esta la complicación más temida, ya que el coil migraría a cavidad abdominal. Es ideal optar por la implantación de coil con largaje controlado, ya que esto permitirá asegurar su correcta colocación.

Referencias

  1. Wu Y-C, Huang X-F, Yang H-Y, et al. Fibered platinum coil: A novel option for the patients of hydrosalpinx with laparoscopic contradiction. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 229 (2018) 179-184.
  2. Cai H-L, Pan L-Y, Wang S-F, et al. Discussion on operative skills in the embolization of hydrosalpinx by hysteroscopic placement of a microcoil. Medicine (2019) 98:11 (e14721).

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