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Gestión Clínica

La Radiología Intervencionista, aunque no está acreditada en España como especialidad, le sucede como a la materia y energía oscura, que ambas existen y son una realidad, aunque todavía a nivel institucional, dentro de nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), la RI sea “poco visible” y con poca fuerza a nivel de influencia en el índice de complejidad de un hospital y por lo tanto con poco peso y poder de decisión en materia de gestión clínica asistencial.

Al igual que sucede con la materia y energía oscura, la RI, se sabe que existe, pero en la mayoría de los casos, aunque los radiólogos vasculares intervencionistas están presentes en muchos de los hospitales públicos de nuestro SNS, son prácticamente “invisibles” en materia de decisión y gestión a nivel de Gerencia dentro de los hospitales.

No obstante, como decía el filosofo Avicena en el siglo XI: “Las cosas que dependen de una causa para su existencia deben de tener algo que existe por si mismo como primera causa”, y en el caso de la RI indudablemente esa primera causa es y ha sido la innovación y el desarrollo de procedimientos vasculares menos invasivos, con la mejora de los resultados y una menor morbimortalidad asociada.

Durante las últimas décadas la RI ha ido desarrollando nuevos y continuos procedimientos efectivos, más eficientes y menos invasivos, y en definitiva aportando gran valor a la calidad asistencial percibida por parte del paciente. Procedimientos que han ido reemplazando paulatinamente las técnicas quirúrgicas de cirugía vascular, abierta. No obstante, pese a ello, la RI sigue considerándose hoy en día en nuestro SNS como una subespecialidad de la radiología, y sin un peso específico clínico propio claro y definido dentro de los hospitales públicos de nuestro SNS.

¿Cuál puede ser la razón de todo esto?
Desde hace años, desde mi puesto de director de una Cátedra de Gestión Sanitaria dentro de la Universidad y como director tanto del Master en Gestión Clínica Avanzada como del Curso Universitario de Especialista en Gestión de Procesos Asistenciales en Radiología Vascular Intervencionista, curso este becado por la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI) que directamente tengo el honor y placer de impartir directamente, he tenido la oportunidad de conocer, ya desde el año 2014, de primera mano las inquietudes, incertidumbres y reflexiones de muchos radiólogos vasculares intervencionistas miembros activos de la sociedad.

En mi opinión, la principal razón de esta falta de visibilidad de la RI y de su todavía no acreditación como especialidad radica en su vertiente y orientación asistencial actual, punto clave este determinante, junto con criterios inherentes técnicos adicionales derivados de su propio modelo de gestión actual.

Desde mi punto de vista y criterio tanto académico como profesional, como cirujano especialista en cirugía cardiovascular y como experto en materia de gestión sanitaria, la RVI es una auténtica especialidad, siendo una realidad más que demostrada a nivel asistencial, con un gran desarrollo actual y un gran potencial futuro dentro del campo clínico, componente éste que los radiólogos vasculares intervencionistas no han sabido desarrollar plenamente, teniendo en la actualidad poca relación directa activa con los pacientes durante todas las fases del proceso asistencial. Este es el motivo clave para su poca visibilidad y su poco peso específico en las decisiones de gestión dentro de un hospital.

No hay que olvidar que los hospitales públicos de nuestro SNS, a partir del año 1998, con la incorporación de la Gestión Analítica dentro de los hospitales y de la nueva herramienta de gestión establecida entre los gerentes hospitalarios y los jefes de las unidades y servicios asistenciales, el denominado “Contrato de Gestión”, se financian en función de la complejidad de los procesos atendidos en el área de hospitalización, y en función de los diferentes productos y procedimientos realizados. Es decir, los hospitales públicos de nuestro SNS se financian a expensas de su índice de complejidad (IC).

IC obtenido a partir del “case-mix” hospitalario y del sumatorio de los respectivos índices de complejidad de los diferentes servicios asistenciales. Servicios Asistenciales que en los hospitales públicos se equiparan y clasifican en los denominados Grupos Funcionales Homogéneos (GFH) que se caracterizan y clasifican en cuatro grandes grupos, que a efectos prácticos los podemos esquematizar en tres: GFH estructurales (donde está incluida la gerencia y dirección médica), GFH intermedios (donde está incluida la Radiología y dentro de ella la RVI) y GFH finales (donde está incluida por ejemplo la Cirugía Vascular). Estos GFH creados por áreas dentro de cada especialidad (hospitalización, consultas externas, actividad ambulatoria, urgencias, procedimientos invasivos, docencia e investigación) no dejan de ser meros “centros de coste”. GFH que son la “unidad mínima de gestión” dentro de un hospital, y se caracterizan por tener una actividad homogénea, un único responsable, una ubicación física concreta, unos objetivos propios definidos, y una responsabilidad también definida con un código identificativo propio.

“A la Radiología Intervencionista le sucede como a la materia y energía oscura, que ambas existen y son una realidad, aunque para nuestro Sistema Nacional de Salud, la RI es poco visible.”

Javier Cabo

En esta clasificación y en sus productos obtenidos radica el tener mayor o menor visibilidad en materia de gestión dentro de un hospital. Los GFH intermedios, al carecer de la gestión de “camas hospitalarias” propias, aunque realizan funciones logísticas y asistenciales, con capacidad de facturar internamente con productos definidos y medibles, estos productos se miden mediante las denominadas “Unidades Relativas de Valor” (URV), que forman parte solo de una manera indirecta del producto final hospitalario. Estos GFH intermedios no realizan directamente lo que se considera a nivel de gestión la actividad principal hospitalaria, es decir la actividad clínica consecuente a dar altas y que tiene por lo tanto un producto final medible. Producto final establecido en “Unidades de Complejidad Hospitalaria” (UCH), que en definitiva son las que generan posteriormente la financiación de los hospitales. Este producto final lo generan solamente los GFH finales e Intermedio-finales.

El ser GFH intermedio o final dentro de un proceso asistencial es clave y determinante para tener peso específico dentro de los sistemas de ajuste de riesgos, los mal llamados Grupos Relacionados por el Diagnostico (GRD), – grupos relacionados no por el diagnóstico como su nombre erróneamente indican, sino por el isoconsumo de recursos asistenciales -, y que tienen un peso propio basado en su IC. Peso del GRD que es convertible en unidades monetarias que generan la futura financiación del hospital.

¿Cuál es la clave para tener mayor visibilidad?
Bajo un punto de vista reflexivo y con un pensamiento mas cartesiano, partiendo de la formulación y entendiendo mas la unidad del saber como unidad de la razón, estoy mas cerca de la línea de Descartes, coincidente con su primera regla en la que indica que la sabiduría humana permanece siempre una y la misma, y hay integración de diferentes ciencias y ramas, que de la línea más filosófica de Aristóteles, quién consideraba que cada ciencia se ocupaba de un tema en particular y que debía de regirse, por tanto, según principios y métodos específicos de cada disciplina. En definitiva, para mi la única posibilidad de tener más visibilidad es a través de obtener más presencia tanto clínica como en materia de gestión.

En mi opinión razonada, para adquirir mayor visibilidad clínica y mayor peso en materia de gestión, la RI debería dejar de ser a nivel funcional un GFH intermedio incorporado como Unidad o Sección dentro de un Departamento de Radiología, y adquirir más implicación directa y peso específico en el desarrollo del IC del hospital y de las UCH, transformándose en un GFH final o intermedio-final, realizando sus propios procesos asistenciales y produciendo sus propias altas hospitalarias mediante la gestión directa de camas (factor critico en los indicadores de productividad clásicos de Donabedian de un hospital). Esto a nivel de gestión se puede realizar bien creando Unidades, Secciones o Servicios de Radiología Vascular Intervencionista, como sucedió en su día con la cirugía de las cardiopatías congénitas dentro de mi especialidad, proceso más lento y complejo, o bajo un punto de vista más práctico y de futuro a nivel asistencial, tomando como premisas la eficiencia y la calidad, creando Unidades Integradas de Gestión Clínica dentro de los hospitales en las que estén incorporados los Servicios, Secciones o Unidades tanto de RVI como de cirugía vascular, trabajando conjuntamente en quirófanos o salas hibridas tecnológicamente bien equipadas, con una gestión integral matricial de procesos asistenciales unificados en el campo vascular o incluso cardiovascular, mediante el desarrollo de Guías Integradas Asistenciales y creando sus propios GRD dentro del área cardiovascular.

En mi opinión, la unidad del saber global es muy anterior al despliegue de las diferentes disciplinas. Hay que confrontar y debatir los pensamientos dominantes. Hay que expresarse en libertad y cuestionar las ideas preconcebidas y trabajar mediante Unidades de Gestión Clínica. Como dijo Albert Einstein: “El mundo que hemos creado es un proceso de nuestro pensamiento. No se puede cambiar sin cambiar nuestra forma de pensar”.

Gestión Clínica que es un elemento fundamental dentro de nuestro SNS, siendo el núcleo básico del que derivan conceptos como la atención integral, continuidad asistencial, y mejora de la eficiencia y calidad asistencial y siendo sus objetivos por un lado integrar la mejor práctica clínica con el mejor uso de los recursos disponibles. Gestión Clínica que por otro lado fomenta y proporciona una mayor participación y responsabilidad de los profesionales sanitarios en todo el proceso asistencial, ganando en autonomía y motivación y teniendo como objetivo final, derivado de los anteriores, el poder obtener una verdadera eficiencia y calidad asistencial y una sostenibilidad practica real del SNS a largo plazo.

Gestión Clínica que tiene sus orígenes a partir del concepto de Clínical Government, introducido por primera vez en 1998 por el Department of Health del Reino Unido a través del: “A first class service: Quality in the new NHS” y “The New NHS: Modern Dependable”, y que ya viene referenciada en nuestro SNS a través de la Ley 44/2003 de Ordenación de las profesiones sanitarias, ley que habilita el desarrollo reglamentario que, con carácter básico, permite la implantación de las Unidades de Gestión Clínica. Ley avalada posteriormente mediante la ley 10/2013 por la que se incorporan al ordenamiento jurídico español las Directivas 2010/84/UE del Parlamento Europeo y del Consejo.

Gestión Clínica que tiene sus bases conceptuales entroncadas con los fundamentos éticos de la medicina de alcanzar la mayor excelencia profesional de los profesionales sanitarios en general, y de lograr los mejores cuidados posibles para los pacientes. Bases éticas tradicionales de la medicina, como son el Principio de Beneficencia, (procurar el bien de los enfermos), y el Principio de no Maleficencia, (no hacer el mal), junto con otros dos principios, que en la actualidad se consideran consustanciales a la práctica de la medicina. Por una parte, el Principio de Autonomía o de autodeterminación de los pacientes, por el cual cada individuo, con capacidad y disponiendo de información adecuada, es el dueño absoluto de las decisiones que se adoptan acerca de su propio cuidado; y por otra, el Principio de Equidad o de justicia, por el que se debe intentar “lo mejor posible para todos los enfermos”.

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