Embolización con cianoacrilato de conducto torácico mediante punción directa ecoguiada y caterización retrógrada

Nota técnica a propósito de un caso

Alberto Alonso-Burgos*. Manuel Cabrera González**
Clínica Universidad de Navarra. Madrid*
Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid**

La embolización percutánea del conducto torácico (CT) mediante acceso vía transabdominal es una técnica mínimamente invasiva para tratar las fugas linfáticas (ascitis quilosa, quilotórax y linforrea cervical), descrita por primera vez por Cope en 1998. Para ello, la linfografía directa tras punción intranodal (LIN) con contraste liposoluble ha reemplazado a la linfografía pedal clásica para la opacificación de la cisterna del quilo (CQ) y, posteriormente, el CT. Se han descrito distintas alternativas técnicas para la embolización del CT, incluyendo el acceso retrógrado transvenoso y la punción y canulación del CT bajo guía fluoroscópica.

Mediante ecografía, es posible la identificación de la porción terminal del CT en su drenaje en el confluente venoso yugulo-subclavio izquierdo (Fig.1A – C). La localización superficial de esta desembocadura y la identificación mediante ecografía lo hace viable a su acceso y canulación retrógrada mediante punción directa ecoguiada. El objetivo de este caso es describir la técnica de este abordaje, así como la embolización retrógrada del CT usando cianoacrilato como agente embolizante.

CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 74 años ingresada en Unidad de Cuidados Intensivos con Macroglobulinemia de Waldenström tratado previamente de manera subóptima asociado además a múltiples patologías (insuficiencia respiratoria, renal y cardiaca) así como reactivación de infección por SARS-CoV2. Presenta quilotórax bilateral con débito diario en torno a 900cc/lado. Ante fallo del manejo conservador del quilotórax (incluyendo tubo de tórax bilateral, dieta y Ocreótido) y débito significativo se decide embolización del CT como tratamiento.

La cateterización selectiva del CT se realizó en los siguientes pasos:

1. Paciente en decúbito supino bajo sedación controlada por Servicio de Anestesia y cobertura antibiótica (Cefazolina 2gr).
2. Punción ecoguiada con aguja Chiba 21G (Cook, Inc, Bloomington, Indiana) del CT a nivel cervical inmediatamente previo a su desembocadura utilizando un transductor “stick de hockey” de 5-14 MHz (Fig 2A).
3. Una vez confirmada la correcta posición de la aguja mediante aspirado de fluido linfático e inyección de contraste iodado (iodixanol 270 mg I/ml), avance inicial de microguía de 0.014” de 190cm (Trascend, Boston Scientific, Natick, MA, USA) (Fig. 2B).
4. Tras retirada de aguja Chiba, introducción de microcatéter 2.4F de 130cm (Direxion, Boston Scientific, Natick, MA, USA) y confirmada posteriormente la posición del microcatéter a nivel de tercio medio del CT . (Fig 2C), se realizó intercambio con microguía de mayor soporte (0.018” – 300cm; V-18, Boston Scientific, Natick, MA, USA) para permitir el avance del microcatéter hasta la CQ (Fig. 3A y B).

Confirmada la posición final del microcatéter a nivel de la Cisterna del Quilo, se realizó la embolización del CT mediante el empleo de contraste liposoluble (Lipiodol Ultrafluid; Guebert, Aulnay-sous-Bois, Francia) y N2BCA (Glubran2; Gem, Lucca, Italia) como agente embolizante. Esta mezcla se preparó por método similar a Tessari con una mezcla 1:1 (Lipiodol:N2BCA). Antes de la inyección, el espacio muerto del microcatéter se lavó con dextrosa al 5% para evitar la polimerización intracatéter del N2BCA. Por último, se inyectó la mezcla bajo control fluoroscópico con una maniobra continua de retirada para cubrir la longitud completa del CT hasta su desembocadura (Fig 4).

Como medida adicional, mientras se desarrollaba este procedimiento, se realizó LIN convencional a fin de asegurar la opacificación de la CQ de cara a realizar un abordaje transabdominal del CT en caso de un eventual fracaso de la canulación retrógrada.

Evolutivamente el quilotórax fue disminuyendo en los días posteriores hasta un débito aproximado residual de aproximadamente 200cc/24h/lado si bien en una composición fundamentalmente serosa debido a las múltiples comorbilidades de la paciente así como un inicio de tratamiento a protocolo completo de su enfermedad de base desde ese momento.

DISCUSIÓN

Aproximadamente 2-3l de quilo se transportan a través del sistema linfático todos los días. El 80% de este líquido proviene de los conductos linfáticos intestinales y hepáticos.  El daño o la ruptura del CT puede dar lugar a una rápida acumulación de quilo en el espacio pleural, condición conocida como quilotórax.

El CT es el conducto linfático más grande del cuerpo, mide hasta 45 cm de longitud y 2-5 mm de diámetro, drena la linfa y el quilo de todo el cuerpo, excepto el hemitórax derecho, la cabeza y el cuello y el brazo derecho. El CT se origina en la parte superior del abdomen en la CQ y entra en la cavidad torácica por el hiato aórtico (aorta a la izquierda y ácigos a la derecha). El CT asciende a lo largo de la superficie anterior de las vértebras y drena hacia la confluencia de las grandes venas del cuello izquierdo (Fig. 1A – C).

El origen del quilotórax es traumático en un 50% de los casos, generalmente iatrogénico (cirugía torácica o esofágica). En los casos no traumáticos de quilotórax, hasta en un 70% de los casos son debidos a procesos linfoproliferativos.

El manejo del quilotórax es inicialmente conservador y consiste en el drenaje con tubo torácico, nutrición parenteral total, dieta de ácidos grasos de cadena media y administración de octreótido así como el manejo de la enfermedad entidad subyacente en caso de quilotórax no traumático. Cuando el manejo conservador fracasa y se presenta un quilotórax de alto débito (500-1000 ml/24h), estaría indicado el tratamiento quirúrgico (ligadura del CT y pleurodesis). Sin embargo, el manejo mínimamente invasivo mediante embolización percutánea de las complicaciones derivadas del CT se han convertido en un estándar de trabajo cuando el manejo conservador falla, logrando altas tasas de éxito clínico comparables a las del tratamiento quirúrgico (70% aproximadamente).

La técnica más habitual para acceder al CT es la cateterización anterógrada del mismo desde la CQ, a la que se habrá accedido con punción transabdominal directa previa LIN que permita su identificación. Múltiples factores influyen en el éxito de la de la canulación transabdominal, como la visualización de la CQ, el hábito corporal del paciente y la anatomía del mismo; lo que sitúan la tasa de éxito técnico del procedimiento en torno a un 70%. Se han descrito pocos casos de éxito en el acceso retrógrado transvenoso al CT debido a la presencia de la válvula que se encuentra en la inserción, así como una dificultad en la identificación del lugar de inserción.

El acceso ecoguiado directo y retrógrado al CT es una técnica que podría mejorar el éxito clínico de la embolización del CT cuando este abordaje transabdominal no tuviera éxito, así como evitar la necesidad de una linfografía intranodal con Lipiodol. Incluso, podría plantearse, como en este caso, como una primera opción, haciendo aún más rápido y sencillo el procedimiento de la embolización del CT en su conjunto.

La dificultad de la canulación retrógrada del CT radica en la identificación ecográfica de esta estructura. La porción terminal de drenaje del CT se sitúa en el ángulo venoso formado por la vena yugular interna (VYI) y la vena subclavia (VSC) del lado izquierdo en más de un 90% de los pacientes. En una posición ligeramente oblicua a la clavícula, el CT puede identificarse como una estructura tubular anecoica a dicho nivel donde la presencia de una válvula terminal, así como el paso de flujo linfático (identificado como artefacto hiperecogénico) al sistema venoso puede ayudar más a su identificación (Fig1B – C). Para una adecuada valoración ecográfica de esta estructura se recomienda situar al paciente en posición supina con la cabeza en ligera hiperextensión y con una rotación de 45° hacia a la derecha así como el empleo de transductor ecográfico lineal de alta frecuencia (9-14 Hz).

La embolización del CT puede realizarse mediante el empleo de distintos agentes embolizantes que serán vehiculizados a través de microcatéter, incluyendo microcoils y colas tisulares (cianoacrilatos en sus distintas formulaciones comerciales). Debido a la ausencia de flujo sanguíneo en el interior del CT, la embolización del mismo mediante el empleo de coils, los cuales basan su mecanismo de acción en la trombogénesis, quizás sea en hipótesis menos eficaz que el uso de agentes líquidos como el cianoacrilato. Los usos de colas tisulares conseguirían, por un lado, la embolización por efecto mecánico tras la polimerización del agente y, en segundo lugar, una obliteración debido a la reacción inflamatoria que se acompaña en la polimerización. Es por esto que el empleo de otros agentes embolizantes líquidos (EVOHs) quizás sea menos indicado al no desencadenar, en principio, reacción inflamatoria.

En conclusión, la identificación y canulación ecoguiada del CT es, aunque técnica y operacionalmente demandante, factible y segura, debiendo considerarse este procedimiento como una primera alternativa técnica a la embolización del CT. En segundo lugar, el empleo de cianoacrilato como agente embolizante permite un cierre completo del CT en toda su extensión en un territorio donde los agentes mecánicos pudieran tener comprometida su eficacia.

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