A pesar de todos los grandes avances tecnológicos y quirúrgicos desarrollados desde los años 50, la cirugía del arco aórtico, segmento de la aorta torácica, comprendido entre el origen proximal del tronco innominado y el origen distal de la arteria subclavia izquierda, continúa siendo en el 2022, uno de los retos más desafiantes dentro de la cirugía cardiovascular, debido a la complejidad técnica de su resolución quirúrgica y a su todavía elevada morbimortalidad inherente, con las potenciales complicaciones neurológicas discapacitantes provocadas.
Desde 1957, año en que De Bakey y colaboradores comunican el primer reemplazo con éxito de un aneurisma del arco aórtico mediante el empleo de un homoinjerto, mucho se ha desarrollado a nivel de planificación y actuación quirúrgica en este apasionante campo, pero mucho queda todavía por realizar.
Este segmento del arco aórtico, por su ubicación anatómica, es un lugar estratégico que representa un especial desafío al abordaje quirúrgico, estando involucrada a este nivel, tanto la circulación sistémica y de las extremidades superiores, como la circulación cerebral, a través de los troncos supraaórticos: tronco innominado, carótida izquierda y subclavia izquierda.
Desde el punto de vista de la anatomía quirúrgica, el arco aórtico se divide en un arco proximal, en relación con la salida del tronco braquiocefálico, y un arco distal, que incluye las salidas de la arteria carótida izquierda y la arteria subclavia izquierda, existiendo una clasificación práctica, basada en las zonas de anclaje de los dispositivos endoprotésicos, como zona 0, que comprende la aorta ascendente y la salida del tronco braquiocefálico; zona 1, determinada por la salida de la arteria carótida izquierda; zona 2, salida de la arteria subclavia izquierda, y zona 3, correspondiente a la aorta descendente proximal.
La cirugía del arco aórtico abarca un amplio desarrollo de técnicas quirúrgicas caracterizadas por su gran diversidad con relación tanto al manejo anestésico, como a las estrategias derivadas de la protección neurológica y orgánica visceral, existiendo gran variabilidad de alternativas quirúrgicas, tanto la cirugía abierta directa, como la cirugía hibrida de reconstrucción aórtica, como la resolución mediante un procedimiento endovascular, con los diferentes modelos de endoprótesis existentes en la actualidad.
La cirugía directa abierta del arco aórtico requiere de una parada circulatoria para realizar la anastomosis de la prótesis a la aorta torácica descendente, lo que exige la reducción de la temperatura corporal del paciente mediante hipotermia profunda o moderada para proteger los órganos vitales de la anoxia.
Inicialmente, la hipotermia profunda introducida en los protocolos quirúrgicos en 1975, fue la técnica más utilizada debido al efecto protector que tiene en los órganos, sobre todo en el cerebro, al reducir su demanda metabólica, pero se ha demostrado que la hipotermia profunda se asocia a una disfunción endotelial microvascular y a una coagulopatía, unida a una respuesta inflamatoria sistémica incrementada y un aumento del riesgo de disfunción multiorgánica, existiendo una relación directa entre la duración de la parada circulatoria en hipotermia profunda y la incidencia de daño neurológico, tanto temporal, como permanente, cuando la duración de la parada es superior a 25 minutos. Por ello actualmente se utiliza la hipotermia moderada entre los 25-28°C, que requiere de una perfusión cerebral continua, para evitar un daño neurológico irreversible, observándose que con este método de perfusión cerebral selectiva se reduce el riesgo de infarto cerebral postoperatorio en comparación con la hipotermia profunda aislada, aunque con una mayor incidencia de fallo multiorgánico al no protegerse ni el hígado, ni intestinos, ni riñones con este método.
Esta perfusión cerebral selectiva durante la parada circulatoria se ha venido realizando mediante dos abordajes distintos, por vía retrógrada y por vía anterógrada. La perfusión cerebral retrógrada se empleó inicialmente en los años 80 y 90 invirtiendo el flujo circulatorio mediante la perfusión de sangre oxigenada al cerebro a través de la vena cava superior, con un retorno de la sangre no oxigenada a través de los troncos supraaórticos. La finalidad de esta perfusión retrógrada era el mantenimiento de la hipotermia cerebral, asociado con la limpieza de posibles restos embólicos arteriales, tanto gaseosos como de material ateromatoso, pero se comprobó que esta vía retrógrada aumentaba el riesgo de edema cerebral a consecuencia del alto flujo y presión de perfusión necesaria, siendo abandonada por la perfusión vía anterógrada, bien mediante la canulación directa de la arteria axilar derecha o mediante la canulación directa a través de los troncos supraaórticos, existiendo no obstante el riesgo de potenciales embolismos cerebrales.
En la cirugía abierta, el abordaje se realiza por esternotomía media con instauración de circulación extracorpórea. y se realiza la sustitución del arco, con o sin aorta ascendente, con una prótesis vascular de dacron woven. En la técnica mas clásica, esto se realiza mediante la resección en bloque de la salida de los troncos supraaórticos y la interposición del conducto protésico mediante anastomosis término términoterminal entre la aorta torácica ascendente y descendente, reinsertando al mismo conducto los troncos supraaórticos de manera aislada, o bien mediante el empleo de un tubo trifurcado reinsertando de forma independiente cada tronco supraaórtico, técnica esta que requiere de menor tiempo de parada circulatoria.
Existe además la alternativa de dejar dentro de la aorta torácica descendente nativa un segmento del conducto de dacron, para en un segundo tiempo realizar la anastomosis distal (técnica de la trompa de elefante congelada).
La cirugía abierta directa del arco aórtico como vemos consiste en un reemplazo parcial o total del mismo, dependiendo de si el aneurisma alcanza el arco proximal, junto con la aorta ascendente, debiéndose reemplazar en este caso la aorta ascendente y parcialmente el arco aórtico, o en su defecto realizar un reemplazo total del arco aórtico en aquellos casos en que exista o bien una disección aórtica aguda, si el arco es aneurismático, si hay una destrucción extensa del mismo, cuando el aneurisma afecta a todo el arco tanto proximal como distal, en presencia de una disección aórtica crónica si el arco es aneurismático, o si el aneurisma del arco distal incluye la aorta descendente proximal, empleando en este caso, el denominado procedimiento tipo «trompa de elefante».
Los inicios de la cirugía del arco aórtico, fueron épicos, con unos resultados poco esperanzadores, con una elevada mortalidad y una elevada morbilidad. Paulatinamente a lo largo de los años se han ido añadiendo diferentes estrategias de protección cerebral como la parada circulatoria en hipotermia profunda, y el uso de perfusión cerebral tanto retrógrada como selectiva anterógrada. De este modo se ha llegado a una cirugía con una supervivencia aceptable, con gran reducción de los problemas neurológicos de ella derivados, disminuyendo los accidentes cerebrovasculares gracias a las maniobras quirúrgicas adoptadas de prevención de embolias, tanto de aire como de material ateromatoso, como al uso alternativo de la canulación axilar y el empleo de injertos protésicos con ramas laterales para la perfusión contínua durante la cirugía y el clampaje aórtico.
Los abordajes de la cirugía abierta directa son varios, yendo desde la forma «clásica» comenzando por la anastomosis distal, realizando la sustitución del hemiarco, si la afectación está limitada al arco proximal, o en su defecto realizando la sustitución total del arco proximal a la carótida izquierda con reimplante del tronco braquicefálico, bien directamente o intercalando un injerto de dacron woven con colágeno. En caso de afectación del arco distal, se realiza un procedimiento tipo “trompa de elefante”, sustituyendo el arco distal por un injerto de dacron woven con colágeno.
Otra técnica quirúrgica directa abierta alternativa es mediante la sustitución completa del arco aórtico reemplazando inicialmente la porción de arco aórtico con reimplante de los troncos supraaórticos, y posteriormente realizando la reconstrucción de la porción distal y proximal al arco, perfundiendo directamente el arco y los troncos supraaórticos durante el proceso.
Una tercera alternativa consiste en comenzar por la anastomosis proximal con un injerto con cuatro ramas, perfundiendo a través de una ellas, y reimplantando secuencialmente los troncos desde el más distal, la arteria subclavia izquierda, luego la carótida izquierda y por último el más proximal, el tronco braquiocefálico, completando posteriormente la reconstrucción en su porción distal. Otra alternativa descrita es la reconstrucción de la circulación a los troncos supraaórticos mediante un injerto trifurcado, manteniendo durante las diferentes anastomosis la perfusión de forma selectiva hacia el cerebro y anastomosando posteriormente este injerto trifurcado al injerto que sustituye el arco aórtico.
“Los inicios de la cirugía del arco aórtico, fueron épicos, con unos resultados poco esperanzadores, con una elevada mortalidad y una elevada morbilidad”.
Con la idea de mejorar los resultados de la cirugía del arco aórtico, en 1996 M. Kato, y su grupo desarrollaron un tratamiento de reconstrucción aórtica híbrido menos agresivo, mediante el empleo de técnicas endovasculares asociadas a las técnicas quirúrgicas abiertas directas. Posteriormente a partir del 2003 Martin Czerny y su grupo describen ampliamente sus resultados prometedores popularizando el empleo del abordaje combinado híbrido mediante abordaje mixto, abierto y endovascular.
Este abordaje híbrido se puede realizar mediante dos estrategias y abordajes, bien mediante el empleo de una prótesis híbrida con una primera parte que es similar a las que se usan en la cirugía abierta, y una segunda parte con una endoprótesis, quedando incluida en la aorta torácica descendente, similar a la técnica de la trompa de elefante congelada, requiriendo esta cirugía de un abordaje a través de esternotomía con circulación extracorpórea, al igual que en la cirugía abierta; o mediante un procedimiento híbrido consistente en realizar una sección quirúrgica de los troncos supraaórticos por esternotomía, sin necesidad de circulación extracorpórea, y un segundo tiempo, con la colocación de una endoprótesis de aorta torácica con anclaje distal a la zona de salida del tubo protésico, cubriendo el arco completo. Esta técnica quirúrgica hibrida combina la cirugía abierta convencional para el anclaje proximal de las endoprótesis y para revascularizar los troncos supraaórticos, asociada con abordaje endovascular implantando la endoprótesis de la aorta torácica.
Recientemente en 2021, Chad Hughes, Director del Center for Aortic Disease, de la Duke University Medical Center, publica una clasificación actualizada de la cirugía híbrida diferenciando la cirugía híbrida abierta (con necesidades de abrir el tórax), de la cirugía hibrida “cerrada” (sin abrir el tórax), con zona de anclaje proximal en la zona 1 o la zona 0, utilizando bien un “snorkel” o una prótesis con rama al tronco braquiocefalico.
Dentro de la cirugía de reconstrucción hibrida tenemos diferentes abordajes quirúrgicos, bien la cirugía hibrida a la zona 1, sin abrir el tórax, indicada cuando existe afectación del arco distal y de la aorta torácica descendente, con una longitud suficiente de zona de anclaje proximal, lo que implica la necesidad de realizar un bypass de la arteria carótida común derecha a la arteria carótida común izquierda, así como un bypass o una trasposición de la arteria subclavia izquierda a la arteria carótida común izquierda. Tenemos la variante de la cirugía hibrida a zona 0, que es similar a la cirugía en zona 1, pero anclando la endoprótesis proximalmente en zona 0. En este caso para preservar el flujo del tronco braquiocefálico y de la arteria carótida común derecha, se emplea una técnica de “snorkel” o una prótesis endovascular con rama única en tronco braquiocefálico.
Mientras que las reparaciones que requieren la apertura torácica son las clásicas cirugías hibridas tipo I (a o b), que implican la reimplantación de los troncos supraaorticos a la aorta ascendente, ya sea nativa o a un injerto de dacron woven con colágeno preexistente, siendo el tipo Ia, el realizado sin circulación extracorpórea y el tipo Ib el que requiere su empleo. Este tipo I de cirugía hibrida se emplea normalmente en patologías localizadas en el arco aórtico transverso con o sin afectación de la aorta torácica descendente, pero que preservan como zona de anclaje proximal suficiente espacio de aorta ascendente nativa o en caso del conducto de dacron woven en aorta ascendente. También tenemos la cirugía hibrida tipo II que implica la sustitución de la aorta ascendente y/o hemiarco hasta las zonas 1 o 2, así como la reimplantación de los troncos supraaorticos descrita en la cirugía tipo I. Este tipo de cirugía esta indicada cuando la aorta ascendente nativa o protésica no cumple los requerimientos mínimos de longitud y/o diámetro para anclar con seguridad las endoprótesis en la zona 0; y tenemos la cirugía hibrida tipo III que se emplea en patologías aórticas más extensas donde no tenemos viable ni la zona 0 como zona de anclaje proximal ni las zonas 3 o 4 como zonas de anclaje distal. Normalmente, en este tipo de cirugía hibrida se incluyen la trompa de elefante clásica prolongada con endoprótesis u otras variantes.
Recientemente, con el gran desarrollo a nivel tecnológico de las prótesis híbridas para el tratamiento integral de la aorta ascendente y del arco aórtico combinado con terapia endovascular de la porción descendente en un único acto quirúrgico, se han ampliado enormemente las posibilidades de éxito terapéutico en esta patología de compleja resolución quirúrgica.
El tratamiento endovascular por su lado consiste en la colocación de una endoprótesis torácica con zona de anclaje en aorta ascendente, y la inserción de chimeneas para la salida de los troncos, o bien la fabricación de una endoprótesis a medida para el arco completo.
A pesar de las mejores tasas de supervivencia durante los últimos años, la cirugía del arco aórtico continúa teniendo mayor incidencia de daño neurológico o de otros órganos vitales en comparación con las cirugías de la aorta ascendente proximal o de raíz aortica (6,7-8,6% vs. < 2%). Sin perfusión cerebral el daño aumenta con relación al tiempo de hipotermia profunda, lo que puede llevar a una reconstrucción técnica insuficiente o a resultados neurológicos subóptimos. Mediante el empleo de la perfusión cerebral anterógrada se ha constatado una disminución de la mortalidad operatoria, sin embargo, las lesiones neurológicas temporales o permanentes no han disminuido con unos resultados postoperatorios reportados, con una tasa de disfunción neurológica transitoria de entre el 11-28% y entre un 8-22% de daño cerebrovascular permanente.
Recientemente en 2021, Nicholas Bayfield del National University Hospital, Singapore, y del Fiona Stanley Hospital, Perth, Australia ha publicado, un metaanálisis incluyendo 348 pacientes con técnicas endovasculares y una mortalidad intrahospitalaria del 10,1%, tasa de accidentes cerebrovasculares del 9,5% y paraplejía del 3,8%.
A día de hoy existe ya un documento de consenso publicado por la Society of Thoracic Surgeons acerca del uso de dispositivos endovasculares para el tratamiento de la aorta torácica, recomendando que en la afectación del arco aórtico en aquellos pacientes con riesgo razonable sea de elección la cirugía abierta al uso de dispositivos endoprotésicos (recomendación III, con nivel de evidencia A) y en caso de severa comorbilidad, emplear estos dispositivos (recomendación IIb, con nivel de evidencia B).
Aunque en la patología de aneurismas de aorta torácica descendente el tratamiento mediante endoprótesis es ya de elección, tratándose los aneurismas de la aorta abdominal en un porcentaje mayoritario mediante técnicas invasivas endovasculares cerradas, no es así todavía en el caso de la cirugía del arco aórtico, siendo de las tres opciones de tratamiento quirúrgico existentes: cirugía abierta directa, tratamiento híbrido y tratamiento endovascular, el tratamiento quirúrgico con cirugía abierta directa el mas aceptado en prácticamente todas las guías clínicas, igual que pasaba con la cirugía de los aneurismas de aorta abdominal hace ahora 30 años.
Todo esto a pesar de ser bien conocidos los factores de riesgo que impiden la realización de una cirugía abierta directa dentro de unos márgenes seguros y/o aceptables en cuanto a morbimortalidad. En estos casos el tratamiento híbrido, con una cirugía abierta previa para realizar la derivación de los troncos supraaórticos y la creación de una zona de sellado que permita el anclaje seguro de la endoprótesis y de ese modo excluir la zona aórtica patológica, se presenta como una alternativa muy válida a tener en cuenta e incluso también son válidas las opciones con el tratamiento endovascular combinadas con bypass quirúrgico, con las diferentes posibilidades de diseño de la endoprótesis existentes, ya sea en rama, con necesidad de cirugía para la derivación de los troncos supraaórticos, con una única rama para el tronco braquiocefálico o con dos ramas para tronco braquiocefálico y la carótida izquierda , o incluso con tres ramas permitiendo el tratamiento endovascular completo sin necesidad de derivación extraanatómica de los troncos supraaórticos. o en “scallop”, o con fenestración, o incluso la combinación de diferentes tipos de diseño.
Desde el 2003 se está viendo un crecimiento exponencial de casos de cirugía de reparación híbrida mediante el abordaje combinado abierto y endovascular enfocado con el objetivo de reducir la morbimortalidad en aquellos pacientes de alto riesgo, bien por la edad o por la presencia de comorbilidades existentes, o en los pacientes no candidatos a la cirugía convencional por cualquier otro motivo y en los que estén contraindicados, bien tiempos prolongados de circulación extracorpórea, o de parada circulatoria e hipotermia y en los que sea necesario evitar los problemas de la perfusión cerebral anterógrada o retrógrada, o las reconstrucciones extensas vasculares en diferentes fases quirúrgicas.
El reto de este tipo de cirugías está en la anatomía y en la tecnología. La solución para que estos procedimientos híbridos endovasculares acaben siendo una alternativa de elección en la cirugía del arco aórtico, como ha sucedido con los aneurismas abdominales está en nosotros, los humanos, requiriendo de la habilidad de aportar soluciones a la necesidad de aunar sinergias de habilidades y conocimientos.
Las técnicas endovasculares y la cirugía de reconstrucción híbrida, aunque son menos invasivas, no por ello son más sencillas, sino que son intervenciones que requieren técnicas de gran complejidad en las que se requiere de mucha experiencia, un gran conocimiento anatómico y una gran habilidad tanto quirúrgica como endovascular. Las técnicas endovasculares tienen en su contra los diámetros y diseños de las endoprótesis actuales, la necesidad de manipulación con guías, catéteres y prótesis en el arco aórtico lo que aumenta el riesgo de ictus perioperatorio y de infarto cerebral. La presencia de calcificaciones y tortuosidades a nivel arterial que dificultan el avance de los dispositivos. Las dificultades en las zonas de sellado independientemente del segmento a tratar, con el riesgo de disecciones retrógradas. riesgo de endofugas en los troncos supraaórticos o en la aorta ascendente y los problemas relacionados con el acceso vascular.
No obstante, las técnicas endovasculares están solventando paulatinamente todas las dificultades técnicas y anatómicas que se presentan. Están facilitando el tratamiento de problemas de alta complejidad de forma miniinvasiva, permitiendo el tratamiento de un espectro cada vez más amplio de pacientes, a un riesgo aceptable.
Recientemente en 2018, Konstantinos Spanos presentó los resultados de 952 pacientes con tratamiento endovascular total del arco aórtico con diferentes diseños de dispositivos. El éxito técnico fue del 96,7%, la mortalidad a los 30 días del 3,3%, siendo las complicaciones más graves el infarto cerebral en el 5,1%, isquemia medular en el 1,4% y disección retrógrada en el 1%.
Esta es la realidad de la cirugía del arco aórtico en el siglo XXI. El reto está en nuestras manos. El desafío es importante y se puede apreciar que el camino a seguir está en la dirección de los procedimientos menos invasivos y endovasculares. Procedimientos que permitan la reparación de los vasos sanguíneos a distancia, desde el interior de la luz vascular, abordando el segmento vascular afectado desde un vaso sanguíneo remoto mediante catéteres, guías y otros instrumentos, qué penetrando dentro del vaso, naveguen a través de él hasta el lugar preciso, bajo visión directa radioscópica. Procedimientos endovasculares ayudados de la radiología, que entran dentro del campo directo de la radiología vascular e intervencionista y procedimientos totalmente incorporados e introducidos en especialidades como la cardiología, con la especialización en cardiología intervencionista y hemodinamia y en las especialidades de cirugía cardiovascular y angiología y cirugía vascular. Procedimientos endovasculares que son ya el presente y el futuro de la cirugía a nivel vascular, adaptándolos como propios desde hace años, tanto la especialidad de cirugía cardiovascular, con el cambio de nombre de la sociedad, pasando de llamarse Sociedad de Cirugía Torácica y Cardiovascular a denominarse Sociedad Española de Cirugía Cardiovascular y Endovascular, como la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular, creando internamente el Capítulo de Cirugía Endovascular.
Esta claro que en esta patología del arco aórtico, como en muchas otras, es necesaria la creación de equipos multidisciplinares que trabajen conjuntamente en procesos híbridos endovasculares, mediante el desarrollo conjunto de Guías Integradas Asistenciales en los que estén involucrados directamente cirujanos cardiovasculares, radiólogos vasculares intervencionistas y especialistas en angiología y cirugía vascular, aportando cada uno de ellos las mejores habilidades y experiencias individuales, cada uno en su campo de especialización.
Se necesitan profundos cambios en los modelos de gestión asistencial, dirigidos hacia una gestión por procesos de manera matricial mediante las Guías Integradas Asistenciales a través de estos equipos interdisciplinares integrados en Unidades de Gestión Clínica en los que prime y sea su único objetivo al final del proceso, el paciente y la calidad asistencial.
Por todo ello, considero necesaria la creación de estas Unidades multidisciplinares integradas por especialistas que trabajen conjuntamente en estos procesos híbridos en los que, además de especialistas en cirugía cardiovascular, estén incluidas los radiólogos vasculares intervencionistas y los especialistas en angiología y cirugía vascular.
