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La pitonisa de Delfos

En la antigua Grecia, aquellos que deseaban conocer su fortuna viajaban hasta Delfos, a los pies del monte Parnaso. Guerreros, gobernantes y plebeyos conocían su futuro de boca de la Pitia, una sacerdotisa que se comunicaba directamente con el dios Apolo. Las mujeres que se consagraban a este peculiar servicio religioso se elegían al principio entre jóvenes doncellas vírgenes, que aceptaban dedicar el resto de su vida al dios.

Los peregrinos, antes de entrar, debían purificarse y ofrecer un sacrificio. Entonces se le consideraba digno o no de encontrarse con la pitonisa. Esta se situaba estratégicamente sobre un trípode sagrado, encima de una grieta por la que emergían los vapores que inhalaba, mientras tomaba en su mano una rama de laurel, árbol sagrado de Apolo, y bebía de las aguas de la fuente Castalia. Gracias a los vapores, la pitonisa entraba en trance, lo cual le permitía contactar con los dioses, quienes le transmitían la respuesta a la consulta hecha por el peregrino. A la entrada del templo se leía: Conócete a ti mismo.

La Pitonisa de Delfos era la sacerdotisa virgen del templo de Apolo, ubicado en el valle del Pleisto junto al monte Parnaso cerca de la actual villa de Delfos en la antigua Grecia. Guerreros, gobernantes, pero también plebeyos consultaban el futuro o destino de la acción que iban a emprender. Eran muy famosas y reputadas sus predicciones. Uno de los oráculos mas celebrados, era el dirigido a los guerreros antes de ir a la batalla “ibis redibis non peribis in bello” (“irás, volverás, no perecerás en la batalla”). La situación de la pausa o la coma era la forma ambigua de acertar siempre en sus oráculos. Si el guerrero era derrotado y fallecía en la batalla tan solo había que modificar la posición de la coma “Iras, volverás no, perecerás en la batalla”.

La historia me confirma el escepticismo con que se deben escuchar las predicciones y promesas de los políticos, pitonisas y pitonisos, sobre todo, si no existe ningún aliciente electoralista. Me pregunto por qué la mayoría de los políticos y algunos otros responsables de la administración son tan mentirosos que parecen fueran de Delfos. Te suelen decir lo que quieres oír, pero nada más.

Lo escribí hace 6 años y no quitaría ni un acento 1. Tsetis y otros muchos renombrados miembros de CIRSE 2 publicaban en CVIR de abril de 2016 unas reflexiones acerca del tipo de servicios que podía y debía tener la Radiología Intervencionista (RI) en Europa y daban unas recomendaciones oficiales desde CIRSE como sociedad europea.

En mi carta, agradecía todo el esfuerzo y dedicación que CIRSE realizaba para la creación de normas que facilitan y ayudan al reconocimiento y a la organización de la RI en Europa. El escrito resaltaba el trabajo de la RI y, al mismo tiempo, intentaba poner en valor la posición del radiólogo intervencionista en cada uno de países de la Comunidad Europea.

También reconocía que el propósito de este documento CIRSE era pregonar los requisitos y estándares para la provisión de buenos servicios de RI en los hospitales europeos, incluyendo capacitación, certificación, fuerza laboral (radiólogos intervencionistas) y acreditaciones. Según los autores, en su calidad de representante de CIRSE, la adopción de estas recomendaciones por parte de los gobiernos y los sistemas económicos de salud de los diferentes países garantizarían la igualdad de acceso a la RI, y a sus beneficios.

Definitivamente, todas estas medidas pretendían como resultado una atención sanitaria intervencionista de alta calidad en Europa y por ende a todos los países asociados a CIRSE.

Pero (siempre después del halago y la carantoña hay un “pero”), estando muy de acuerdo con la formulación del propósito me surgían varias dudas y ambigüedades que todavía nadie me ha aclarado hasta la actualidad. En primer lugar, el documento define la RI como una subespecialidad de la Radiología. Los autores definen a los radiólogos intervencionistas como médicos capacitados en imágenes y procedimientos invasivos guiados por imágenes, pero algunas líneas más adelante reconocen que estos médicos también deberían desempeñar un papel clínico importante y asumir la responsabilidad del cuidado de los pacientes, remarcándolo como si esta cualidad fuera clave o sustancial para el futuro de la RI. Las pautas de práctica de otras sociedades, como SIR, hacen las mismas recomendaciones en cuanto a la relevancia de la clínica en RI 3.

Pero me pregunto ¿cómo se puede asumir una responsabilidad clínica si no hay una formación adecuada para ello? ¿si no hay privilegios en el medio hospitalario para recibir y atender pacientes?. Lo de la imagen lo veo claro. Todas las imágenes que se quieran, nadie va a discutir que hagas uno o mil angio TCs, pero que recibas pacientes externos, que los atiendas en tu propia hospitalización, eso es otro cantar.

Reconozco que no soy conocedor con precisión de los programas formativos específicos en RI en cada país europeo, pero dudo que la educación de posgrado y la formación de radiólogos incluyan más de un año de formación médico-quirúrgica adecuada 4.

Por ejemplo, en el programa oficial español de Radiología 5, las habilidades, teóricas y técnicas para los objetivos de RI deben lograrse en 4 a 6 meses. Durante este período, los especialistas en formación deberían adquirir todos los conocimientos y habilidades del Intervencionismo, desde una biopsia de tiroides hasta un TIPS 5. Entiendo que el documento CIRSE 1 no profundiza en la forma en que un residente de Radiología logre una sólida formación en RI, o el tiempo que deben dedicarle, pero desde luego entiendo que los pacientes en su atención clínica se merecen más de 6, 12 o incluso 24 meses de formación.

En el documento, los autores destacan el alto nivel alcanzado por técnicas mínimamente invasivas y las nuevas necesidades de asistencia y bienestar creadas, como la terapia endovascular, accesos venosos, manejo de accidentes cerebrovasculares, tratamiento de la vía biliar, y la embolización de tumores, fibromas o tumores benignos o hipertrofia prostática. Estos procedimientos constituyen la base del Intervencionismo de un hospital de nivel adecuado. La pregunta lógica surge si el programa de Radiodiagnóstico es muy apretado y exige mucha dedicación ¿Dónde y cuándo se aprenderían estas habilidades de RI?.

“¿Cómo se puede asumir una responsabilidad clínica si no hay una formación adecuada para ello? ¿Si no hay privilegios en el medio hospitalario para recibir y atender pacientes?”

La realidad es bastante diferente; volviendo al ejemplo de España, después de 4 años con un programa intensivo de formación en diagnóstico por la imagen, con una rotación de 4 a 6 meses en RI en el mejor de los casos, un residente estaría capacitado con reservas para realizar una biopsia o un drenaje simple. Además, para cumplir con las recomendaciones del CIRSE en cuanto al papel clínico y la responsabilidad de la atención al paciente, ¿dónde está esta formación clínica adquirida?. Los programas de radiología generalmente no tienen tiempo dedicado a la formación específica en hábitos quirúrgicos o clínicos y el programa español no tiene un minuto para hacerlo.

Es cierto, la imagen es fundamental para la RI, pero el manejo clínico, en el presente y en el futuro próximo, es fundamental para un RI. CIRSE reconoce esta importancia de la formación clínica en la RI pero no se atreve ni a recomendar un cambio de programa formativo ni, por su puesto, reclamar una especialidad independiente que permita la atención total clínica y terapéutica del pariente. El radiólogo intervencionista no solo debe conocer el manejo clínico de los pacientes sino también debe estar familiarizado con la farmacología e incluso con la reanimación primaria del paciente 4.

Por ello, creo que son urgentes e imprescindibles las dos aspiraciones: el reconocimiento de la RI como especialidad finalista y la elaboración un programa formativo de entrenamiento especial en el que exista equilibrio adecuado entre los conocimientos clínicos, de imagen y de habilidades intervencionistas. No hay posibilidad de una formación solida dentro de la especialidad de Radiodiagnóstico. Son dos importantes especialidades, pero con contenidos y objetivos diferentes. La tan anhelada ACE (Áreas de Capacitación Especifica) no solo no garantiza una buena formación en RI, sino más bien crea confusión con otras especialidades, dificulta el desarrollo de un programa específico.

La SIR (Sociedad Americana de Radiología Intervencionista) ha desarrollado de una manera progresiva la especialidad de RI y, desde marzo del 2020, los licenciados en Medicina directamente pueden optar por la RI con un programa propio. De momento esta vía convive con otras vías pero acabará siendo el único camino para llegar a RI.

La conclusión más obvia es que, en beneficio, seguridad y bienestar de todos los pacientes, se necesita un nuevo programa de capacitación para RI. Y para que esto sea posible, ya no sirve la versión 2.0 de Reekers 6.
Tal vez, la versión 2.0 es la del no cambio, la de la comodidad o quizás es la versión de permanecer en misa y repicando: ”Me divierto con la RI y gano dinero con el Radiodiagnóstico”. También, seguro que hay quienes piensan que la especialidad, siendo pequeña y dispersa, correría el peligro de ser colonizada y fácil de romper en pedazos por disciplinas más poderosas, lejos de la protección de radiología diagnóstica.

Es hora de un cambio de paradigma, y uno debería aceptar que un trabajo diferente requiere una calificación y cualificación diferentes 7.
Es necesaria la versión 3.0 que proponía en mi carta al editor 1. Una especialidad independiente, un programa formativo adecuado a la nueva especilaidad. Escucho voces procedentes de muchos especialistas, de las autoridades sanitarias y de alguna parte de la Universidad pregonando que la RI es una profesión con mucho futuro, Sin embargo, no percibo que ni unos ni los otros den pasos para adecuar esta profesión a la formación y reconocimiento requerido. La especialización puede asegurar la integralidad de la formación de los radiólogos intervencionistas del mañana, con programas de formación apropiados y adaptados a su trabajo. Naturalmente, estos cambios no ocurrirán de un día para otro, ni posiblemente sea tarea para un solo país. Esta es una tarea para una sociedad científica tan poderosa como CIRSE, implantada en toda Europa, con la posibilidad de planificar y crear las bases necesarias para una formación de alta calidad para los RI.

Es difícil predecir qué sistema terminará imponiéndose. La pitonisa de Delfos, al final moverá la coma antes o después del “peribis”, esto es lo que la RI se juega: “perecer”. Los políticos, las sociedades médicas y los que les siguen siempre tienen subterfugios para darse la razón, pero pensando en los nuevos tiempos que vienen y los cambios en relación con el trabajo de RI y su entorno, los radiólogos intervencionistas deberíamos tener el valor y la previsión para, al menos, hablar de ello.

¿Quién era la Pitonisa de Delfos?

En la Antigua Grecia, aquellos que deseaban conocer su fortuna viajaban hasta Delfos, a los pies del monte Parnaso. Guerreros, gobernantes y plebeyos conocían su futuro de boca de la Pitia, una sacerdotisa que se comunicaba directamente con el dios Apolo.

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