Microcatéteres diseñados para reducir el reflujo

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El Dr. JJ Ciampi es un joven y entusiasta médico intervencionista de origen venezolano. Se formó como residente en el hospital Universitario Gregorio Marañón (Madrid). Trabajó durante casi 11 años en el Complejo Hospitalario de Toledo, donde además se formó como Radiólogo Intervencionista junto al Dr. Lorenzo García (pionero nacional en el área) y al Dr. Carlos Lanciego. Realizó un fellowship en IR en el Hospital McMaster Hamilton (Ontario, Canadá). Actualmente trabaja como intervencionista en el Hospital Virgen de las Nieves de Granada. Está en posesión de la “ European Board of Interventional Radiology (EBIR)”. Ha publicado más de 30 artículos en revistas de impacto y ha presentado múltiples comunicaciones a Congresos nacionales e internacionales. Es miembro de la SERVEI y responsable de su Programa de acreditación y formación Fellow en RVI.

La embolización de áreas no diana (END), es altamente reconocida como causa de complicaciones; y sin evidencia de END durante las imágenes intraprocedimiento. Las imágenes posteriores al procedimiento, como la tomografía computarizada (TC), permiten valorar la existencia de END que, de otro modo, no se revelaría clínicamente, lo que podría estar asociado con un resultado clínico adverso. También es probable que la CT de haz cónico (CBCT) ayude a detectar y, por lo tanto, a reducir END. Estas sofisticadas técnicas de obtención de imágenes tienen una importancia particular durante los procedimientos tipo quimio embolización hepática o embolización tumoral en general, cuando se tratan vasos extrahepáticos que pueden irrigar tumores hepáticos o ramas que se originan directamente de la aorta. A la luz de tales consideraciones, los exámenes angiográficos meticulosos y completos, así como un buen conocimiento de la anatomía vascular clásica y variante, son vitales para reducir la incidencia de END.

Es importante analizar la incidencia de END después de un procedimiento de embolización, especialmente para evaluar el efecto sobre la tasa de complicaciones y la duración de la estancia hospitalaria. Para evitar las complicaciones debidas a la END, además de la revisión de las imágenes pre, intra y posprocedimiento, se debe lograr el cateterismo selectivo colocando la punta del microcatéter lo más cerca posible de la rama o ramas específicas que irrigan el objetivo deseado. Los materiales de embolización deben infundirse a un ritmo lento y de manera controlada, para reducir el reflujo en un vaso no objetivo. La END tras quimio embolización, por ejemplo, tiene dos características negativas para el tejido sano, una es la isquemia y la otra está directamente relacionada con la citotoxicidad del agente quimioterapéutico. Por ejemplo, pueden surgir problemas cutáneos, como prurito, eritema y necrosis, cuando se emboliza la arteria mamaria interna, intercostal o lumbares. La erosión, ulceración o perforación gastrointestinal pueden ser causadas por embolización arterial de ramas gástrica, omental y cólica. La paraplejía puede resultar de la embolización inadvertida de las ramas espinales que surgen de los vasos colaterales intercostales o lumbares, y la embolización de la arteria cística puede causar colecistitis o infarto de la vesícula biliar. La quimioembolización de la arteria frénica inferior puede provocar dolor en el hombro, derrame pleural o atelectasias basales. En ocasiones se pueden usar coils y espongostán ‘slurry´´ para ocluir y proteger el territorio de las ramas distales normales antes de la embolización, aunque esta solución no siempre es factible ni conveniente.

Sin embargo, incluso la CBCT o la angiografía por TC con el microcatéter en el vaso que se va a embolizar no eliminarán el riesgo de END, ya que podría ocurrir como resultado de cambios en la dinámica del flujo durante el procedimiento de embolización, particularmente cuando se alcanza estasis del flujo. Estos cambios podrían resultar en reflujo en territorios no objetivo, lo que podría prevenirse con el uso de microcatéteres específicos destinados a reducir el reflujo. Se debe tener en cuenta la importancia de utilizar un dispositivo de administración dedicado que evite el reflujo, para optimizar y ahorrar tiempo durante los procedimientos de embolización.

SeQure® (Guerbet, Roissy, Francia) es un innovador microcatéter de control de reflujo para procedimientos de embolización periférica que se basa en la dinámica del flujo como base de su mecanismo de acción. Puede optimizar la liberación de microesferas calibradas de tamaños específicos. El dispositivo tiene configuración de microcatéter regular con dos marcadores radiopacos (colocados a una distancia de 11 mm) en la punta (el marcador distal está a 0.5-1 mm del punto de salida). Cerca de la punta atraumática distal, entre los dos marcadores, tienen hendiduras laterales (aproximadamente 50 μm de ancho) que permite que el medio de contraste salga radialmente y el flujo de líquido-embolizante a través de la punta distal del microcatéter. El medio de contraste que sale, a través de los orificios laterales crea turbulencias en el espacio que rodea las ranuras entre el microcatéter y el vaso, y esto actúa como una barrera de fluidos. Esta barrera dinámica de fluidos redirige las partículas que tienden a crear reflujo, por lo tanto, eliminan o reducen fuertemente la END. Además, Sequre® permite preservar la disposición hemodinámica, favoreciendo y manteniendo inalterado el flujo sanguíneo natural. Los patrones de hendidura lateral se configuran específicamente por tamaño de catéter.

Este diseño no solo intenta reducir los riesgos de END, con menos daño potencial al tejido circundante, sino que puede proporcionar una mayor cantidad de tratamiento embolizante, ya que las partículas se redirigen hacia el objetivo. Una publicación reciente compara el uso de microcatéteres con control de reflujo vs. microcatéteres estándar y aunque no demuestran (con significancia estadística entre ambos microcatéteres) que permiten liberar un mayor volumen de microesferas, ni mayores áreas de isquemia en zonas de embolización no deseada, si existe una tendencia clara que el uso de microcatéteres con control de reflujo tipo SeQure® permite administrar hasta el 98% del material embolizante en las áreas/lesión diana, sólo con un 2 % de partículas en relación con END. Resumiendo, el reflujo puede condicionar administración de dosis inferior a la deseada con la consecuente disminución de la eficacia y aumento de los efectos secundarios.

El microcatéter SeQure® (Guerbet, Roissy, Francia) proporciona una visibilidad y rastreabilidad similares a otras microcatéteres muy conocidos en nuestra práctica. Además, este dispositivo es compatible con catéteres guía de 5Fr y microguías hasta 0.021’’. Posiblemente, este dispositivo permite insertar la misma o mayor carga de material de embolización (incluido partículas precargadas en la quimioembolización tumoral) de forma más segura que otros microcatéteres al permitir un control más claro del reflujo y la embolización no objetivo. Los estudios futuros estarán dirigidos a demostrar esta posibilidad. Es muy importante recordar que, la administración de partículas, se debe realizar a un ritmo constante e intercalando lavados con solución salina para evitar la obstrucción del microcatéter.

Figura 1. TC torácico, donde se objetiva la existencia de masa tumoral en hemitórax izquierdo. Biopsia compatible con tumor fibroso solitario.
Figura 2. Aortografía no selectiva a través de catéter tipo pigtail 5 French, que revela la existencia de masa hipervascular. A. Arteriografía selectiva a través del pedículo arterial que nutre la masa tumoral. B. Catéter guía tipo MIK/ 5 French y microcatéter tipo SeQure 2.7 French. C. Serie de imágenes donde se realiza embolización con partículas de 500 micras y control final que revela la oclusión completa de la rama arterial embolizada (D, E y F).

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