Paciente masculino de 63 años que acude a biopsia por broncoscopia desde otro hospital comarcal con antecedente de hemoptisis recurrente en los últimos 3 meses recurrente en cantidades variables, siendo la más reciente de más de 200 cc en las últimas 24 horas. Además, experimenta disnea moderada al esfuerzo y dolor torácico ocasional. No es fumador activo, aunque tiene una historia de tabaquismo de 30 años paquete. Presenta hipertensión arterial controlada con medicación y enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). La broncoscopia confirmó lesión endobronquial que obstruye por completo la luz del bronquio principal izquierdo sin signos de sangrado activo. Se realiza biopsia de la lesión con leve sangrado la cual se controla parcialmente con maniobras de hemostasia local. Se comenta con radiología intervencionista para valorar tratamiento adicional.
A la exploración física, se escuchan crepitantes basales izquierdos. La saturación de oxígeno en reposo es del 95% según la pulsioximetría. No se observa fiebre ni signos de infección aguda. Se realizó una tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste, que muestra una tumoración en el lóbulo inferior izquierdo con adenopatías ipsilaterales sin metástasis con derrame pleural y atelectasia pasiva desviación mediastínica izquierdo por invasión del bronquio principal (T4N2M0) (Fig. 1). El tipo de sangrado sugiere la posibilidad que se pueda originar tanto de arterias bronquiales como pulmonares. En las pruebas de laboratorio se reportan los siguientes resultados: hematíes 4.20 mil/mm³, hemoglobina 10 g/dl, hematocrito 33%, volumen corpuscular medio 85 fl, hemoglobina corpuscular media 28 pg, concentración de hemoglobina corpuscular media 32 g/dl y amplitud de distribución eritrocitaria 13%. Se accede a sistema arterial y venoso por vía femoral (arteria y vena femoral común). Las arterias pulmonares izquierdas están desplazadas por la tumoración pero no se observan signos de ruptura (Fig.2).
Se realiza arteriografía de aorta torácica y selectiva de arterias bronquiales observándose intercostobronquial derecho normal. Arteria bronquiales comunes derecha e izquierda normales. Por encima de esta arteria bronquial común surge una arteria tumoral de gran calibre que supraselectiviza con micro catéter y se emboliza con Squid 12 con resultado de cierre efectivo de la arteria causante de sangrado (Fig. 3).
Epidemiología
La hemoptisis, definida como la expectoración de sangre procedente del árbol traqueobronquial, representa aproximadamente el 10-15% de las consultas en los servicios de neumología. Esta condición constituye una de las principales causas de llamadas de urgencia, dado su potencial para provocar situaciones clínicas graves y, en algunos casos, comprometer la vida del paciente.
Definición
La hemoptisis se define como el sangrado que se origina en el parénquima pulmonar o en el árbol traqueobronquial por debajo de las cuerdas vocales. Es fundamental diferenciarla de la pseudohemoptisis, que se presenta hasta en el 10% de los casos. La pseudohemoptisis puede confundirse con otras fuentes de sangrado, como la hematemesis y epistaxis, pero presenta características distintivas:
» Hematemesis: Se caracteriza por melena, asociada a náuseas, vómitos, hipovolemia y pH ácido, mezclada con contenido gástrico y acompañada de molestias abdominales.
» Epistaxis: Sangre roja, sin relación con la tos, que ocurre sin esfuerzo, acompañado de molestias nasofaríngeas y visible en la inspección de la nariz y garganta.
Clasificación de la Hemoptisis
No existe un límite generalmente aceptado para clasificar la hemoptisis, esta clasificación depende del volumen de sangrado en 24 horas:
» Leve: Menos de 50 ml/24 h
» Moderada: Entre 50-250 ml/24 h
» Masiva: Más de 250 ml/24 h
La hemoptisis masiva es una emergencia médica. Sin tratamiento, la mortalidad asociada a esta condición oscila entre el 50% y el 80%. La mortalidad se relaciona más frecuentemente con la asfixia que con la hipovolemia. Además del volumen de sangrado, otros criterios de severidad incluyen la presencia de comorbilidades respiratorias y la etiología subyacente, como tumores o aspergilosis.
Etiología
Las causas más comunes de hemoptisis, que representan el 85-87% de los casos, incluyen: Bronquiectasias, cáncer, Tuberculosis (activa y secuelas), aspergilosis, neumonía necrotizante e idiopática
El origen del sangrado en hemoptisis es predominantemente arterial:
» Más del 90%: Proviene de arterias bronquiales y otras arterias sistémicas. El sangrado se produce por la ruptura de la red de neovascularización, erosión por invasión tumoral o necrosis.
» 5%: De arterias pulmonares, generalmente debido a lesiones aneurismáticas en la porción proximal o erosión.
» Menos del 5%: Mixto, debido a anomalías congénitas como secuestro pulmonar, o implicación de la aorta y otras estructuras.
Mecanismos Patológicos
El aumento de tamaño de las arterias bronquiales puede ocurrir por varios mecanismos patológicos:
ّ Proliferación vascular y neovascularización: Debido a procesos inflamatorios crónicos o neoplásicos.
ّ Pseudoaneurismas: Formaciones anormales que pueden predisponer al sangrado.
ّ Erosión: Por invasión tumoral o inflamación crónica, debilitando las paredes vasculares y facilitando el sangrado.
ّ Broncoscopia: La broncoscopia es una herramienta diagnóstica crucial en el manejo de la hemoptisis, ya que permite confirmar el origen bronquial del sangrado, localizar el sitio del sangrado en más del 50% de los casos (y hasta en el 90% si el sangrado está activo) e identificar la causa específica en menos del 50% de los casos. En situaciones de compromiso significativo de la vía aérea, se puede utilizar un broncoscopio rígido para mantener su viabilidad. Además, la broncoscopia facilita el tratamiento temporal del sangrado mediante el retiro de coágulos, la irrigación con suero salino frío y la administración de vasoconstrictores.
Angio TC
La CT-angiografía es una técnica de imagen rápida y efectiva que proporciona la mayor parte de la información necesaria para el manejo de la hemoptisis. Identifica el sitio de sangrado en el 63-100% de los casos, determina la causa de la hemoptisis en el 60-77% de los casos y permite identificar las ramas arteriales afectadas, así como su origen y recorrido. Para obtener resultados óptimos, la técnica debe incluir una apnea única (single breath-hold), cobertura desde los troncos supraórticos hasta el abdomen superior, cortes finos contiguos para una resolución detallada, realce óptimo de la aorta y arterias pulmonares mediante bolus tracking, y reconstrucciones utilizando MPR, MIP (5-10 mm) y VR (10-35 mm). Además, debe tener la capacidad de visualizar arterias bronquiales de 2 mm.
Anatomía Bronquial
Las arterias bronquiales tienen su origen en la aorta descendente, a nivel de la carina, y el bronquio principal izquierdo, generalmente entre las vértebras T5 y T6 (rango de T3 a T8 en el 70-90% de los casos). Estas arterias recorren a lo largo de los bronquios.
Arteria de Adamkiewicz
La arteria de Adamkiewicz, o arteria espinal anterior, refuerza esta arteria y generalmente se origina entre T9 y T12. En aproximadamente el 3-5% de los casos, se origina en un tronco intercosto-bronquial, casi siempre del lado derecho.
Arterias Sistémicas No Bronquiales
Las arterias colaterales sistémicas no bronquiales también pueden estar involucradas en la hemoptisis: Las arterias sistémicas no bronquiales son comunes, especialmente en enfermedades crónicas y tras una embolización bronquial previa. Su origen varía según la localización y pueden ingresar al pulmón a través de adherencias pleurales o del ligamento pulmonar inferior, comprometiendo la arteria pulmonar. Las arterias bronquiales ectópicas, presentes en el 10-30% de los casos, siguen los bronquios y entran al pulmón por el hilio. Su origen puede ser variado, incluyendo por debajo del arco aórtico (14% de los casos), arteria subclavia y sus ramas, aorta descendente inferior, y menos frecuentemente, la arteria frénica, aorta abdominal, torácica interna, tiro cervical y tronco costocervical. Angiográficamente, en la hemoptisis podemos observar signos directos o indirectos de hemorragia. Los signos indirectos son los más habituales y consisten en la hipertrofia y tortuosidad de las arterias sistémicas y bronquiales, la neovascularización e hipervascularización parenquimatosa, y las fístulas sistémico-pulmonares. Estos hallazgos constituyen una indicación habitual de embolización arterial bronquial. Los signos directos de hemorragia incluyen la extravasación de medio de contraste y la existencia de aneurismas o pseudoaneurismas. Otros signos indirectos son las arterias bronquiales hipertróficas y tortuosas, la neovascularización y la hipervascularización.
Indicaciones de Embolización Endovascular
La embolización bronquial está indicada fundamentalmente en:
- Pacientes con hemoptisis masiva: Esta indicación constituye una verdadera urgencia ya que puede poner en peligro la vida del paciente.
- Hemoptisis de mediana cuantía, recurrente: Que interfiera en la vida cotidiana del paciente y/o le crea un estado de ansiedad.
- Preparación para cirugía: Cuando existe indicación quirúrgica de resección pulmonar por un proceso tumoral o supurativo crónico que asocia hemoptisis importante, la embolización arterial es útil como tratamiento previo a la cirugía.
- Tratamiento paliativo: En pacientes no tratables por otros métodos.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones para el tratamiento endovascular de la hemoptisis son escasas y se refieren principalmente a la existencia de una arteria medular en el campo arterial sangrante y la imposibilidad de cateterizar con seguridad y de forma estable la arteria responsable del sangrado. Indicaciones y Selección de Pacientes. La embolización bronquial está indicada en casos de hemoptisis masiva o recurrente que no responden a tratamientos convencionales. Los pacientes seleccionados para este procedimiento suelen presentar enfermedades subyacentes como tuberculosis, bronquiectasias, cáncer de pulmón, o infecciones pulmonares graves.
Material de Embolización
En la embolización bronquial se debe utilizar un material capaz de ocluir la circulación distal sin llegar a los capilares alveolares, donde se anastomosan la circulación sistémica y pulmonar. Los estudios defienden el cierre distal con partículas y el proximal con coils. Habitualmente se utilizan materiales sólidos. En la hemoptisis, en principio, no se recomienda utilizar material de embolización líquido, alcohol o polímeros plásticos debido a que pueden migrar y producir necrosis tisular, aumentando el riesgo de isquemia medular y siendo controversial el uso de coils; sin embargo, sus defensores abogan por que una recurrencia de la hemoptisis es usualmente por colaterales no bronquiales. En el caso de la embolización con partículas, se sugiere esperar 5 minutos tras finalizar el procedimiento, ya que frecuentemente se observa relleno distal persistente, lo que requiere continuar con la embolización. Es importante realizar una serie final de imágenes de buena calidad que muestre claramente el estado de la oclusión, evitando el desplazamiento o migración proximal de las partículas debido a la inyección de contraste. Las partículas de PVA son el material más comúnmente empleado en las embolizaciones bronquiales, pero presentan varios desafíos: los procedimientos suelen ser prolongados, la visualización no siempre es óptima, pueden asociarse a embolizaciones incompletas y existe una alta tasa de recanalización de los vasos embolizados, con recurrencias que varían entre el 28% y el 37%.
Por otro lado, la embolización con n-butil-ciano-acrilato o EVOH es una técnica segurayeficaz, con elevadas tasas deéxitoclínico(98.2%) y bajas tasas de recurrencia (8.1% al año, 11.3% a los 2, 3 y 4 años). Este método no daña las paredes de los bronquios y presenta pocas complicaciones. La complicación más temida es la embolización de territorios no deseados, por lo que se recomienda siempre emplear microcatéteres superselectivos.
Complicaciones
En la actualidad, la aparición de coils de liberación controlada con sofisticados y seguros sistemas de liberación ha reducido las posibilidades de fracaso. Utilizando micro catéteres se pueden seleccionar pequeñas arterias liberando partículas, evitando en lo posible la embolización no deseada hacia otros territorios. Sin embargo, se pueden producir complicaciones menores, pero también mayores:
» Complicaciones menores: Pequeños hematomas murales de la aorta por desgarro cuando se utiliza un catéter demasiado rígido.
» Complicaciones mayores: La embolización de territorios no deseados puede ser una grave complicación, especialmente si las partículas llegan al cerebro, produciendo infartos cerebrales. La existencia de alergias o reacciones adversas a los medios de contraste no constituye una verdadera contraindicación ya que se puede realizar profilaxis con total seguridad para el paciente.
Conclusión
La embolización bronquial es una herramienta esencial en el manejo de la hemoptisis severa, ofreciendo un tratamiento eficaz y seguro. La identificación precisa de la fuente del sangrado, junto con la exploración de colaterales no bronquiales en relación a la topografía, y el uso de agentes embolizantes familiares son cruciales para el éxito del procedimiento. La continua evolución de las técnicas y materiales de embolización promete mejorar aún más los resultados para los pacientes con hemoptisis severa.
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