El diagnóstico y tratamiento de las estenosis biliares benignas (EBBs), a pesar del constante desarrollo médico, todavía, a veces, constituye un verdadero desafío. En esta patología, probablemente más que en otras de la vía biliar, el propósito es conseguir una solución sencilla, duradera con pocas complicaciones. La existencia de varias opciones terapéuticas puede sugerir que, todavía, no se ha encontrado la solución ideal que alcance los objetivos de sencillez, seguridad y durabilidad. Existen experiencias con grandes variaciones en sus cifras con la cirugía (coledocoyeyunostomía) hasta drenaje grueso de larga duración pasando por la dilatación con balón, cutting balón y stents recuperables o no. Todos y cada uno de ellos presentan ventajas e inconvenientes, que son necesarios conocer y valorar en cada paciente. Los avances tecnológicos en la imagen han propiciado una mayor precisión en el diagnóstico y un mejor manejo terapéutico. Las estenosis benignas de la vía biliar en general son secundarias a yatrogenia, complicaciones y postinflamatorias (cirugía laparoscópica, colecistectomía, trasplante hepático, colangitis, isquemia, etc). Cada origen puede tener una diferente respuesta a los diversos tratamientos. El uso de stent biodegradables representa una opción terapéutica interesante en el tratamiento de las EBBs ya que no solo ofrece mejores resultados técnicos sino también una mejor calidad de vida. El profesor Miguel Angel de Gregorio cuenta con varios años de experiencia en el manejo de las lesiones benignas de la vía biliar con prótesis reabsorbibles.
Profesor de Gregorio.¿Existe un tratamiento definitivo para el manejo de las estenosis benignas de la vía biliar? Categóricamente NO. El hecho de que existan muchas opciones hace pensar que, casi seguro, ninguna de ellas es la definitiva. La dilatación con balón seguida de catéter proporciona una permeabilidad del 30-70 % a los 3 años. La implantación de catéteres gruesos (14-20 F) durante largos períodos de tiempo (6-12 meses), ha mostrado una permeabilidad entre el 65-85% a más de 10 años. Los stents no cubiertos no están recomendados en la EBBs y los stents recubiertos de polímero, movilizados cada 10-12 meses, proporcionan una permeabilidad en torno al 75%. Los stents biodegradables (bioasorbibles) presentan resultados prometedores. La serie inicial nuestra publicada con Mauri G et al. en European Radiololgy en 2016 presenta una recurrencia a tres años de casi el 30%. Es cierto, los resultados dependen de la etiología, localización y número de estenosis. No tiene el mismo comportamiento una estenosis postquirúrgica (post-trasplante) que las estenosis producidas por colangitis de repetición.
¿Cree usted que el abordaje de las EBBs debería ser, siempre que se pueda, mediante colangiopancreatografía retrograda endoscópica CPRE? Tanto la CTPH (colangiografía transparietohepática) utilizan la fluoroscopia, pueden tomar muestras para análisis anatomopatológico y permiten el manejo terapéutico con similares resultados, no obstante, la CTPH requiere atravesar el hígado y se utiliza en función de la locación de la lesión y la necesidad de dejar un drenaje biliar. como la CPRE (colangiopancreatografía retrógrada endoscópica). No obstante, ambas técnicas presentan similares tasas y gravedad de posibles complicaciones. Para la CTHP el porcentaje de complicaciones es del 0,5-2,5% de los pacientes siendo la sepsis, hemorragia, neumotórax y mortalidad las más importantes. En la CPRE la tasa es de 4-16% de todos los casos y destacan la pancreatitis, hemorragia, perforación y colangitis incluyendo la muerte. Mi recomendación particular seria CPRE en los casos de litiasis y lesiones del tracto caledoniano bajo, mientras ir directamente a la CTPH en los tractos superiores de la vía biliar alta, ante la necesidad de dejar drenaje biliar y por supuesto en los casos que no sea posible la CPRE (cirugía derivativa)
¿Cuál es la ventaja en su opinión de la vía percutánea en las EBBs? Con las indicaciones precisas, la CTPH presenta varias ventajas en el manejo de las EBBs ya que, de todas las opciones terapéuticas, la mayoría son de acceso percutáneo. Es obvio que la dilatación con balón de cualquier tipo requiere repeticiones y la vía percutánea permite las repeticiones necesarias con balones de tamaño progresivo. El drenaje biliar con catéteres de gran calibre es siempre percutáneo. Además, desde el acceso percutáneo se pueden tratar tanto lesiones derechas como izquierdas de forma simultánea (Figura 1). El control combinado de fluoroscopia y ultrasonidos facilita el acceso a las vías biliares. Incluso en los casos en que no existe dilatación de radicales biliares. La posibilidad de realizan un cone-beam CT con reconstrucciones tridimensionales durante la intervención en el mismo quirófano intervencionista aumenta las posibilidades diagnósticas y terapéuticas.
¿Qué es el estudio BiELLA y cuál fue su objetivo? El estudio de la vía biliar mediante stent reabsorbible ELLA (BIELLA) es un estudio español, multicéntrico, prospectivo, no randomizado. Su objetivo fue la investigación de la seguridad y eficacia de las prótesis reabsorbibles (ELLA) para el tratamiento de las estenosis benignas de la vía biliar(VB). Se han estudiado los resultados clínicos con un seguimiento a medio y largo plazo. Desde Enero de 2014 a septiembre de 2018 se estudiaron 159 pacientes con estenosis benignas de la VB de cualquier etiología pero mayoritariamente estenosis postquirúrgicas. Los criterios de inclusión de pacientes en el estudio fueron los siguientes: (1) consentimiento informado específico, (2) edad superior a 18 años, (3) diagnóstico establecido de estenosis benigna de la vía biliar de más de 1 mes por al menos 1 medio de diagnóstico por imagen (CTPH, ERCP, ColangioRM), (4) supervivencia previsible superior a 1 año, (5) ASA I-III, ECOG 0-2. Entre los criterios de exclusión estuvieron: (1) incapacidad de seguimiento clínico radiológico en un año, (2) comorbilidades que contraindiquen cualquier actuación en la vía biliar, (3) presencia de signos agudos de infección, (4) diagnóstico de neoplasia digestiva, (5) deseo de salir del estudio en cualquier momento. El estudio de la vía biliar mediante stent reabsorbible ELLA (BIELLA) es un estudio español multicéntrico, prospectivo, no randomizado.
¿Cuántos centros han participado? El estudio BiELLA se ha realizado en España y han participado 11 hospitales, de tercer nivel distribuidos por toda la geografía española.
¿Cuáles han sido los resultados más sobresalientes? Se obtuvo un éxito técnico y clínico inmediato en el 100% de los casos, o sea se pudo implantar el stent en todos los casos propuestos con mejoría de los síntomas clínicos y parámetros bioquímicos (bilirrubina, gammaGT y fosfatasa alcalina). La permeabilidad primaria fue del 86,7, 79,6 y 78,9 a los 12,36 y 60 meses respectivamente (95%CL). Se observó obstrucción o reestenosis de la VB en 40 pacientes (26.6%). De los 40 pacientes, 18 (12%) pacientes fueron tratados con un segundo stent y 22 (14,6%) fueron a cirugía. No hubo complicaciones mayores durante el proceso de implantación ni hasta los 30 primeros días.
¿Cuál ha sido el seguimiento? El seguimiento fue a las 24 horas, al mes, 3 meses y 12 meses. Posteriormente de forma anual. El seguimiento fue clínico, bioquímico y por medios de imagen: fluoroscopia para ver las marcas y posteriormente con ecografía. En caso de complicaciones u obstrucción se realizó RM o TC. El seguimiento medio de 45,4± 15,9 meses (rango 12-60 meses).
¿Qué conclusiones se pueden hacer, en su opinión? Los stents absorbibles de polidioxanona utilizados para tratar estenosis benignas de la VB son dispositivos seguros, sencillos de manejar y producen unos resultados clínicos más que aceptables con una permeabilidad a más de 3 años del 79%.
¿Qué hay para el futuro próximo en el tratamiento de las EBBs? La mejora y uso de mejores medios de imagen durante el procedimiento vana contribuir a un mejor tratamiento. El uso de manera rutinaria del cone-beam CT durante la intervención facilitara y mejora la técnica. La utilización de stent absorbibles cubiertos de drogas inhibidoras de la inflamación y proliferación celular pueden mejorar los resultados obtenidos con los actuales stents absorbibles. La investigación en otros polímeros absorbibles que reduzcan los inconvenientes de la polidioxanona, siendo más visibles en fluoroscopia, más flexibles y con mejor sistema antimigración.