Miguel Ángel de Gregorio, Erika Ríos, Fernando Colmarejo, Masao Yamamoto, Ariela Gómez, Andrés Guirola
▷ Introducción
La adenomiosis es una afección uterina benigna caracterizada por la presencia de tejido endometrial dentro del miometrio, que afecta al 25-30% de las mujeres en edad reproductiva. Históricamente, su diagnóstico dependía del análisis histopatológico tras una histerectomía. Sin embargo, los avances en las técnicas de imagen, como la ecografía transvaginal y la resonancia magnética (RM), han permitido una detección no invasiva y precoz, sobre todo en mujeres jóvenes [11]. La adenomiosis suele coexistir con otras afecciones ginecológicas, como la endometriosis y los fibromas, lo que afecta negativamente tanto a la fertilidad como a la calidad de vida de las pacientes [5]. El diagnóstico se basa en la evaluación clínica, mediante el sistema de clasificación PALM-COEIN de la FIGO, con el apoyo de estudios de imagen como la ecografía transvaginal y la RM, esta última considerada el patrón oro [1]. Las opciones de tratamiento incluyen enfoques conservadores, como los anticonceptivos orales y la embolización de la arteria uterina, en la que se centra este manuscrito, cuyo objetivo es aliviar los síntomas preservando la fertilidad [6].
En el pasado, la embolización de la arteria uterina estaba indicada en el contexto de los leiomiomas uterinos y la presencia de adenomiosis se consideraba una contraindicación debido al riesgo de isquemia endometrial de la embolización distal; sin embargo, hoy en día, en el contexto de la embolización de la adenomiosis, el procedimiento se basa en la utilización de partículas pequeñas (< 500 µm) para alcanzar la porción más distal del vaso con el fin de lograr la necrosis del tejido endometrial anormal.
▷ Técnica
El procedimiento se realiza en una sala de hemodinámica, siguiendo los protocolos y pautas de cada hospital. La EAU se inicia bajo sedación consciente y analgesia controlada. El acceso arterial se realiza con un abordaje unifemoral derecho ecoguiado, con un introductor de 4-6 Fr, a continuación se introduce un catéter diagnóstico de 4-5 Fr del tipo Cobra, SOS Omni, RIM Sidewinder, Simmons hasta la arteria interna. Bajo fluoroscopia, se realiza una aortografía y una arteriografía supraselectiva con microcatéteres de 2-3 Fr para la arteria uterina y sus ramas. A continuación se inyecta el material embolizante, generalmente partículas calibradas de polivinilo OH, en forma de microesferas a través de la arteria uterina, donde el torrente sanguíneo las desplazará hacia las pequeñas ramas de la arteria uterina en la zona de la adenomiosis. El agente embolizante genera una disminución y cese del flujo uterino en la zona a tratar, provocando isquemia e infarto.
Los protocolos de embolización prevén relativamente el tamaño de las microesferas a utilizar, que varían en tamaño de partícula entre 200-900 micras, con un tamaño medio en la literatura para la embolización de la adenomiosis de 355 y 500 micras; en contraste con su uso para los miomas uterinos, donde se suelen utilizar mayores de 500 micras. Además, en la actualidad todavía no existen pruebas sólidas para establecer una recomendación sobre el mejor agente embolizante.
Al final del procedimiento, debe observarse una estasis completa en el extremo distal de la arteria uterina con la consiguiente exclusión vascular de la topografía tratada hasta que se consiga la respuesta terapéutica deseada.
▷ Caso clínico
Presentamos el caso de una mujer de 42 años, G3P1C1, con antecedentes de parto vaginal y cesárea, que presentó metrorragia recurrente que afectaba a su calidad de vida. Inicialmente, se le colocó un dispositivo intrauterino (DIU) hormonal, pero como los síntomas persistían, cambió a anticonceptivos orales (estradiol y dienogest). Debido a la metrorragia persistente, la paciente fue remitida al servicio de radiología intervencionista. Las ecografías transvaginales revelaron un istmocele y un quiste ovárico izquierdo. La resonancia magnética mostró un útero de forma globular con engrosamiento focal del endometrio y el miometrio (adenomiosis difusa), junto con zonas de alta intensidad en el miometrio (Fig.1).
Procedimiento de embolización de la arteria uterina
Basándose en los hallazgos, se realizó una embolización de la arteria uterina (EAU) con consentimiento informado. El procedimiento se llevó a cabo bajo sedación y anestesia local, utilizando un acceso vascular a través de la arteria femoral derecha con catéteres específicos para angiografía pélvica y arteriografía selectiva de las arterias ilíaca interna y uterina. La embolización se realizó con microesferas de alcohol polivinílico (355-500 micras) bajo guía fluoroscópica. El procedimiento fue un éxito, sin complicaciones, consiguiéndose la estasis del flujo sanguíneo en ambas arterias uterinas (Fig. 2).
Cuidados postoperatorios
La paciente fue hospitalizada para el control del dolor, recibiendo tratamiento con nefopam, ondansetrón, morfina y paracetamol como medicación de rescate. El postoperatorio transcurrió sin incidentes y se programaron visitas periódicas de seguimiento para controlar su evolución (Fig.3).
▷ Discusión
La adenomiosis, antaño infradiagnosticada debido a su dependencia de la histerectomía para su confirmación, ha experimentado avances diagnósticos gracias a la resonancia magnética y la ecografía transvaginal. En este caso, el uso combinado de estudios de imagen y análisis clínicos permitió una evaluación precisa, destacando la importancia de estas herramientas en mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad [10]. La persistencia de los síntomas a pesar de los tratamientos conservadores, como el DIU hormonal y los anticonceptivos orales, demuestra la complejidad del manejo de esta afección, que a menudo requiere enfoques multidisciplinares [14].
La embolización de la arteria uterina (EAU) ha demostrado ser una opción segura y eficaz para tratar la adenomiosis, con mejoría de la dismenorrea y la metrorragia en hasta el 90% de los casos [11]. En comparación con la histerectomía, la EAU ofrece ventajas como la preservación uterina, tiempos de recuperación más cortos y menor invasividad. Sin embargo, su impacto en la fertilidad sigue siendo motivo de preocupación, por lo que es necesario realizar más estudios para evaluar su seguridad en las mujeres que desean concebir [8].
La pericia del operador en técnicas de imagen es crucial para un diagnóstico preciso de la adenomiosis, lo que subraya la necesidad de una formación médica especializada [15]. Además, el tratamiento del dolor postoperatorio debe seguir protocolos estandarizados para minimizar el impacto del síndrome postembolización [6].
▷ Bibliografía
- Adams, N., et al. (2021). “Ultrasound and MRI Features of Adenomyosis: Correlation with Histopathology.” Radiology Research and Practice, vol. 2021, Article ID 6673421.
- Brown, L., et al. (2022). “Advancements in Imaging Techniques for Adenomyosis Diagnosis.” Radiology Today, vol. 58, no. 2, pp. 45-52.
- Chen, Y., et al. (2019). “Demographic and Reproductive Factors Associated with Adenomyosis.” BMC Women’s Health, vol. 19, Article 123.
- Garcia, M., & Thompson, L. (2023). “Obstetric Complications Linked to Adenomyosis: A Systematic Review.” Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine, vol. 36, no. 2, pp. 345-352.
- Green, A., & Wang, Y. (2019). “Coexistence of Adenomyosis with Other Gynecological Conditions.” Women’s Health Review, vol. 12, no. 4, pp. 210-217.
- Hall, J., & Rivera, C. (2020). “Laboratory Tests in the Differential Diagnosis of Menorrhagia.” Clinical Laboratory Science, vol. 33, no. 2, pp. 89-95.
- Johnson, P., et al. (2018). “Prevalence and Risk Factors of Adenomyosis in Reproductive-Aged Women.” Obstetrics & Gynecology International, vol. 2018, Article ID 8652390.
- Jones, H., et al. (2021). “Impact of Adenomyosis on Fertility and Pregnancy Outcomes.” Fertility and Sterility, vol. 76, no. 5, pp. 987-994.
- Lee, S., & Martinez, R. (2023). “Endometrial Receptivity in Adenomyosis: Current Perspectives.” Reproductive Medicine Journal, vol. 34, no. 1, pp. 56-63.
