Manejo de Hemorragia uterina posparto por RI mediante embolización de arteria uterina supraselectiva

▷ Introducción

La embolización de las arterias uterinas es una técnica mínimamente invasiva, realizada por radiología intervencionista, que ha ganado relevancia en el control de la hemorragia uterina postparto. Este procedimiento se lleva a cabo bajo sedación consciente y utiliza agentes embolizantes para ocluir selectivamente los vasos responsables de la hemorragia. La técnica, basada en la arteriografía diagnóstica y terapéutica, permite una intervención eficaz con la ventaja de preservar la fertilidad en pacientes hemodinámicamente estables. Debido a su alta tasa de éxito y su perfil de seguridad, la embolización arterial pélvica se está consolidando como una alternativa viable frente a tratamientos quirúrgicos tradicionales, y en algunos casos, como opción de primera línea.

Background

Denotar la utilidad de la embolización arterial uterina como método alterno en el manejo de hemorragia uterina posparto, indicaciones, su efectividad, probables complicaciones asociadas a propósito de un caso clínico; en el contexto de una malformación arteriovenosa uterina.

Resumen de caso

Paciente femenina, 31 años. Parto vaginal normal hace mes y medio. La cual presento cuadro de hemorragia posparto. En la evaluación tomografica se documenta neoformaciones vasculares en
la pared uterina lateral izquierda, dependientes de la arteria uterina ipsilateral. Angiografía pélvica confirma malformación arteriovenosa (MAV) con dilataciones pseudoaneurismáticas. Se realiza embolización arterial distal supraselectiva de la arteria uterina izquierda con micropartículas y agente líquido.

Materiales y método

Reporte de caso clínico con rigurosa revisión de literatura en varios
idiomas con base de fuentes científicas, guías oficiales, así como referencia de los estatutos y recomendaciones de las sociedades científicas de renombre actuales; en respaldo del resultado clínico.

▷ Presentación de caso

Mujer, 31 años. Desconocida enferma. Antecedentes ginecológicos: posparto vaginal eutocico reciente de 1 mes y medio; sin complicaciones reseñables. Consulta en el Servicio de Urgencias de su hospital local por sangrado vaginal abundante asociado a ataque al estado general.

Laboratorios de ingreso: Hb: 8.2 g/dl, Hto: 24.6 %, Leucocitos: 12.200. No asoció datos de coagulopatía. Valorada por el servicio de Ginecología con estudio de control con datos de posible malformación uterina. En el estudio de AngioTc se aprecia engrosamiento miometrial importante con neoformaciones vasculares en la topografía de la pared uterina lateral izquierda; dependientes de la arteria uterina izquierda, los cuales se constatan en la angiografía pélvica. La malformación arterio-venosa (MAV) documentada es un ovillo redundante con dilataciones pseudoanuerismáticas dependientes de la arteria uterina izquierda. Angiotomografía Computarizada documenta la presencia de ovillo vascular en pared uterina lateral izquierda.

Posterior a la arteriografia diagnostica, la paciente fue sometida a embolización arterial distal supraselectiva de la arteria uterina izquierda con micropartículas Contour 250-355 y 355-500 micras y embolización arteria proximal con Squid 34 LD.

Se obtiene un resultado satisfactorio, con exclusión vascular y cierre completo y enérgico de la MAV izquierda.

De modo adicional se estudia arteria uterina derecha donde se emboliza con partículas de 250 micras con poca densidad; con resultado igualmente satisfactorio. Se realiza cierre vascular con Angioseal 6Fr. Paciente se mantuvo bajo monitoreo estricto y curso hemodinamicamente estable durante todo el procedimiento y el mismo además fue bien tolerado. No se presentaron complicaciones ni hubo migración no deseada del material de embolización.

La paciente recibe protocolo profiláctico con cobertura para síndrome post-embolización, con esquema de antibiótico, corticoide, antiemético y antiinflamatorio. Se dan los cuidados recomendados de vigilancia para el sitio de punción y monitoreo no invasivo. No se requirió de la colocación de catéteres con balón en las arterias ilíacas internas de forma profiláctica.

▷ Técnica de arteriografía y embolización de las arterias uterinas

La técnica de embolización de las arterias uterinas se realiza bajo sedación conciente brindada por anestesia; se inicia procedimiento con punción de la arteria femoral derecha en la región inguinal donde se coloca introductor corto de 5Fr, se avanza con catéter Multipropósito 5Fr asistido de guía hidrofilica y se procede a realizar arteriografía diagnostica en aorta distal, a la altura de los vasos iliacos asistido del catéter tipo pigtail se utiliza medio de contraste 370 ó 350, con un flujo de programación del inyector a 10 cc/seg, a un volumen de 20 cc y a una presión de 600psi. Posteriormente se avanza el catéter guía con técnica cross-over hasta la topografía contralateral realizando recambio de catéter multipropósito por un Cobra 2 (catéter vertebral opcional) avanzando hasta el tronco anterior de la arteria hipogastrica izquierda. Posterior a esto se avanza con microcateter Progreat 2.7-2.8 Fr hasta la arteria uterina para instilar el material de embolización en el segmento transversal u horizontal de la arteria uterina donde se identifica un claro ovillo vascular con extravasacion del medio (en ocasiones inclusive en ausencia de extravasacion activa); hasta observar estasis completa con una columna de contraste permanente en la arteria durante un recuento de 3 a 5 latidos arteriales, frente a la exclusión del lecho o topografía vascular en cuestión. Se realiza arteriografia control en tronco superior con una proyección oblicua ipsilateral a 35-50 grados con 10 grados craneo-caudal. Cabe destacar que es meritorio explorar todas las arterias pélvicas en una búsqueda exhaustiva de focos de hemorragia pélvica activa o la presencia de zonas de irrigación arterial colateral al útero que pueda provocar una una posible hemorragia recurrente. Por otro lado, se debe prestar especial atención en evitar ramas cervicovaginales, pudendas y rectales ya que la embolizacion no selectiva o la migración no deseada de material de embolizante distal puede con llevar necrosis a este nivel.

▷ Agentes embolizantes

En la actualidad se cuenta con una variedad de materiales, entre ellos como lo es la esponja de gelatina absorbible o comúnmente llamado espongostan o gelfoam; el cual se puede cortar en trocitos muy pequeños y diluirlo con medio de contraste o bien en jeringas precargadas. La misma puede ser utilizada de modo seguro, eficaz y con bajo costo. Por otro lado se cuenta con Coil o microcoil de diferentes características y diámetros en virtud del calibre del vaso a tratar. Ademas existen opciones como lo son las partículas y microesferas de gelatina (considerados agentes embólicos permanentes) a un mayor costo. Y por ultimo el pegamento de cianoacrilato de n-butilo; utilizado eficazmente en hemorragias pelvicas.

En nuestro caso, el material de embolización a utilizar fue partículas Contour 250 micras a nivel distal y a nivel proximal Squid 34 LD a nivel izquierdo (sitio anatomico de sangrado activo) y a nivel derecho se emboliza con partículas de 250 micras. Cabe destacar que en este contexto de pacientes, el éxito de esta técnica reside en la embolizacion y oclusión de las arterias uterinas bilaterales esto con el fin de evitar hemorragias recurrentes. La literatura señala que generalmente la irrigación colateral arterial que puede inducir una potencial hemorragia persistente puede estar dada por otras ramas de la arteria ilíaca interna (por ejemplo, las arterias pudenda interna, obturadora y vesical), así como las anastomosis arteriales uterino-ováricas y la arteria pudenda externa. Ahora bien, otro punto a considerar es el contexto de la paciente a tratar ya que por regla se prefiere la utilización de materiales reabsorbibles en pacientes con paridad no satisfecha con un tiempo de reabsorción de 3 semanas a 3 meses. Por otro lado, si se tratase de una paciente con paridad satisfecha o en contexto de sangrado uterino recurrente se puede ser mas agresivo en la terapeutica y realizar un cierre del lecho vascular distal mediante el uso de partículas o esferas de 300-500 ó 500-700 micras y a nivel proximal mediante agentes embolizantes líquidos de alta densidad o microcoils o plugs.

▷ Discusión

La hemorragia posparto tal como lo establece la definición planteada en el ultimo consenso en las guías de la World Health Organization en sus siglas en inglés WHO; es la perdida de sangre de 500 ml o más en el término de 24 horas después del parto, mientras que la HPP grave se define como una pérdida de sangre de 1000 ml o más dentro del mismo marco temporal¨. Ahora bien, desde el punto de vista epidemiológico las estimaciones a nivel mundial justamente mencionadas en dichas guías indican cifras que rondan los 14 millones de mujeres que presentan cuadros de hemorragia en el posparto cada año. Lo que por consiguiente se traduce en tasas de mortalidad de hasta 27% anuales. Actualmente, la hemorragia obstétrica continua siendo un gran reto terapéutico ya que trae implícito una alta morbi-mortalidad materna, siendo esta su principal causa. Es por esto que en el contexto de enfoque de las llamadas “directrices vivas” de la OMS se hace hincapié en la necesidad de acción global para combatir la hemorragia presente en el posparto. Desde el punto de vista etiológico el factor común denominador mas frecuente es la atonía uterina, además la placenta de implantación anormal, la rotura uterina, laceraciones del tracto genital inferior así como la retención de fragmentos placentarios por citar algunos y el principal factor de riesgo en hemorragia grave es la cesárea urgente durante el parto. Se destaca que el útero postgravídico puede presentar una extensa neovascularización uteroplacentaria. En nuestro caso, la etiología destacada correspondió a una malformación arterio-venosa por lo que resulta imprescindible en el preoperatorio la identificación de las mismas, así como su respectiva localización; como factor de riesgo.

En cuanto al abordaje terapéutico se refiere, las guías son claras y se establece el actuar enérgico en los casos de pacientes hemodinamicamente inestables. Ahora bien, el auge de las terapias mínimamente invasivas cada vez toma mas fuerza con tasas de éxito entre el 80-92% (este último tal cual lo informan Pelage et al en su estudio prospectivo). Desde el punto de vista histórico, como lo describe el libro Mauro Imagen-Guided Interventions; la embolizacion para controlar la hemorragia pelvica se usó por primera vez en 1972 en un contexto de fractura pelvica y posteriormente en 1979 cuando se introdujo por vez primera la embolización arterial pélvica, como parte del manejo de la hemorragia osbtétrica como tratamiento complementario a una histerectomia posparto según lo descrito por Brown et al (indicación de embolizacion obstétrica mas conocida).

En la actualidad, el tratamiento conservador suele depender de factores como la edad materna, el deseo de preservar la fertili

dad, la extensión de la invasión placentaria y la probabilidad de complicaciones quirúrgicas inmediatas. No obstante, los efectos a largo plazo de la embolizacion de la arteria pelvica aún no arrojan una investigacion a profundidad sin embargo se reportan nacimientos postembolizaciones uterinas sin complicaciones. Salomon et al. en su reciente estudio reportó que mujeres que se habían sometido previamente a una embolización pélvica debido a HPP la menstruación se había reanudado con normalidad, así mismo se reportaron embarazos que han llegado a término, lo que reafirma además que indica que la embolización no afecta la función ovárica, sin embargo esto no descarta la posibilidad de una reserva ovárica disminuida mas que todo por la exposición de los ovarios a radiación durante el procedimiento. Viene a bien mencionar, que se ha resgistrado como parte de las complicaciones; fiebre posoperatoria (probable sindrome postembolizacion), hematoma en el sitio de punción, trombosis arterial, necrosis de cuello uterino y epitelio vaginal proximal, isquemia transitoria del nervio ciático. Sin embargo las mismas son poco frecuentes con evolución adecuada con manejo conservador. La tasa general de complicaciones a en este estudio es comparable a la informada anteriormente. En la literatura, la tasa general de complicaciones se reporta entre un 6% y 9%.

▷ Conclusiones

La embolización arterial pélvica ha demostrado ser una herramienta terapéutica clave y novedosa en el manejo y control de la hemorragia uterina posparto, ofreciendo una alternativa segura y eficaz a la cirugía mayor en pacientes hemodinámicamente estables. Esta técnica, mínimamente invasiva y manejada por radiología intervencionista, permite no solo tratar activamente la hemorragia, sino también prevenirla en situaciones de riesgo. En particular, ha emergido como una opción viable incluso en casos donde la cesárea o la histerectomía no logran detener el sangrado, posicionándose como una potencial primera línea de tratamiento. Dada su efectividad, seguridad y capacidad de preservar la fertilidad, es fundamental fomentar su integración en los protocolos multidisciplinarios y evitar relegarla como último recurso. El futuro de esta intervención se perfila prometedor, con un balance favorable entre fortalezas y limitaciones, sugiriendo un papel cada vez más relevante en el manejo obstétrico. La colaboración interdisciplinaria es fundamental para garantizar que estas técnicas continúen evolucionando y se conviertan en un estándar de atención en contextos adecuados.

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8. Chapter 44, Management of the high-risk obstetric patient pag 358.